هپاتیت چیست ؟ و علل آن کدامند ؟
هپاتیت یعنی التهاب کبد و در میان عوام مردم به یرقان و زردی مشهور است . مهمترین عوامل ایجادکننده آن ویروسها هستند . ویروسها موجودات بسیار ریزی هستند که از فرد آلوده به فرد سالم منتقل می شوند و برای رشد و تکثیر خود به یک موجود زنده نیاز دارند. تاکنون ۶ نوع ویروس هپاتیت شناخته شده است که شایعترین آنها ویروسهای هپاتیت آ (A) ، ب (B) و سی (C) هستند .عوامل دیگری مثل داروها ، بیماریهای توارثی و خود ایمنی و مصرف مشروبات الکلی نیز می توانند سبب هپاتیت شوند .

هپاتیت یک معضل جهانی.
امروزه هپاتیت یکی از مشکلات بهداشتی عمده جهان است و ۳۰۰ میلیون نفر در سراسر جهان حامل ویروس هپاتیت ب هستند . هپاتیت ب پس از بیماریهای سل و مالاریا شایعترین بیماری عفونی و مسری است . سالانه حدود ۵۰ میلیون نفر به تعداد افراد آلوده در دنیا افزوده می شود . بیشتر مبتلایان در کشور پهناور چین و تایوان بسر می برند . شیوع این بیماری در برخی از نواحی آسیا و آفریقا بسیار بالاست و حتی به ۲۰ درصد نیز می رسد . در ایران طبق آمارهای موجود حدود ۳% افراد جامعه یا قریب به دو میلیون نفر ناقل هپاتیت ب هستند .
ویروس هپاتیت ب
در سال ۱۹۶۵ بلومبرگ (Blumderg) و همکارانش در فیلادلفیا ، با مطالعه سرم دو بیمار مبتلا به هموفیلی متوجه وجود آنتی ژنی شدند که بعدها به آنتی ژن استرالیایی معروف شد و آقای بلومبرگ به دلیل این کشف خود در سال ۱۹۷۷ موفق به دریافت جایزه نوبل شد .
امروزه می دانیم که آنتی ژن استرالیایی همان آنتی ژن سطحی ویروس هپاتیت ب یا HBsAg است . با استفاده از میکروسکوپ الکترونی شکل و ساختمان این ویروس شناخته شده است . به هر حال بخش فعال ویروس در قسمت مرکزی و آنتی ژن سطحی HBsAg در سطح آن قرار دارد . در صورت مثبت بودن HBsAg ، فرد آلوده تلقی می شود . محل زندگی و تکثیر ویروس کبد آدمی است و محصولات آن پس از تولید به درون گردش خون می ریزند .
بدن در برابر عفونت ویروسی از خود دفاع می کند و علیه آنتی ژنهای ویروسی ، آنتی بادی یا آنتی کر ( پادتن ) می سازد . در بسیاری از موراد ، بدن با دفاع خود عفونت را دفع کرده و فقط ردپای آن به صورت مثبت بودن آنتی بادیها ( پادتن ها ) مشخص می شود . در این شرایط علاوه بر رفع خطر ، فرد در مقابل عفونت مجدد مصون می شود و به اصطلاح خود واکسینه شده است .

ناقل بیماری هپاتیت
ناقل بیماری هپاتیت به کسانی گفته می شود که ویروس هپاتیت (ب) در خونشان به مدت بیش از ۶ ماه وجود داشته باشد ، حال عمومی خوبی داشته باشند و در بررسی آزمایشگاهی اختلالی در کار کبد آنان مشاهده نشود . در چنین شرایطی ویروس به صورت مسالمت آمیز در داخل بدن وجود دارد ولی آسیبی به کبد وارد نمی کند .

چگونگی شناسایی ناقلین هپاتیت ب
در اغلب موارد افراد به دنبال اهدای خون و مشخص شدن وجود آلودگی ویروس هپاتیت ب به پزشکی مراجعه می کنند . این افراد معمولا هیچ گونه علامتی ندارند و از آلوده بودن خود نیز اظهار تعجب می نمایند .
مدتی پس از اهدای خون ، سازمان انتقال خون ایران با ارسال نامه و کارتی وجود عفونت در خون ناقلین هپاتیت ب را متذکر می شود و دستورهای بهداشتی را گوشزد می کند .در برخی موارد به دنبال آزمایشات دوره ای وجود عفونت در خون افراد مشخص می شود .
ممکن است به دنبال اطلاع از بیماری خود غمگین و ناراحت شوید . بر اعصاب خود مسلط شوید به فکر آینده خود باشید و برای بررسی بیشتر و کسب اطلاعات به درمانگاه هپاتیت مراجعه کنید .

راههای انتقال ویروس هپاتیت ب
همانطور که قبلا ذکر شد تنها مخزن این عفونت انسان است و انتقال آن از افراد آلوده به افراد سالم صورت می گیرد . راههای انتقال عفونت عبارتند از :

۱٫ در مناطقی که میزان ناقلین زیاد است ، عفونت احتمالا از طریق انتقال از مادران آلوده به نوزادان ایجاد می شود . عفونت نه از طریق بند نافی ، بلکه از طریق بدن مادر در هنگام زایمان و در جریان تماس نزدیک بعد از آن منتقل می شود . در مطالعاتی که توسط دکتر علویان و همکاران در سال ۷۴ در اهداکنندگان خون انجام شده است ، انتقال از مادر به نوزاد مهمترین راه انتقال در ایران بوده است .

۲٫ تماس جنسی با فرد ناقل هپاتیت می تواند به انتقال عفونت منجر شود . برای ممانعت از این امر ، انجام واکسیناسیون و استفاده از کاندوم توصیه می شود .

۳٫ کارمندان بیمارستانها که در تماس نزدیک با بیماران هستند ، در معرض خطر ابتلای بیشتری هستند . این خطر به دلیل آلوده شدن با خون بیمار مثلا از راه فرورفتن سوزن آلوده به دست و یا از طریق خراشهای پوستی است . این خطر برای جراحان و دندانپزشکان دوچندان می شود .

۴٫ استفادهاز خون و فرآورده های خونی آلوده : این مساله عمدتا در چند دهه قبل اتفاق می افتادو چون امروزه در تمامی جهان ( و از جمله ایران ) خونهای اهدایی برای شناسایی ویروس هپاتیت ب آزمایش می شوند ، خون و فرآورده های آن سالم هستند .

۵٫ استفاده از وسایل غیر استریل در دندانپزشکی ، سوراخ کردن غیربهداشتی گوش ، خالکوبی و حجامت جزو راههای احتمالی انتقال عفونت تلقی می شوند .

۶٫ بند پایانی که خون می مکند ( از قبیل پشه یا ساس های رختخواب ) بخصوص در مناطق گرمسیر ، عوامل مهمی در انتقال عفونت هستند ، ولی شاهدی دال بر تکثیر ویروس در بدن بند پا وجود ندارد .
چند سئوال

من مردی ۲۵ ساله هستم و به دنبال اهدای خون متوجه هپاتیت در خون خود شده ام ، آیا انتقال عفونت در دوران نوزادی از مادرم به من صورت گرفته است؟
آری . اصولا انتقال عامل عفونی از مادر آلوده به نوزادان در اغلب موارد همراه با علامت نیست و اکثر افراد بدون علامت و به دنبال اهدای خون متوجــــــه آلودگی خود می شوند . پیشنهاد می شود مادر ، خواهر و برادرانتان بررسی شوند . در اکثر موارد شواهدی از آلودگی فعلی یا قبلی در آنها دیده می شود .

یکی از اقوام ما ناقل هپاتیت ب است ، آیا می توانیم جهت مهمانی و صرف غذا به خانه او برویم ؟
هیچ منعی ندارد ، حتی اگر آن فرد آشپز غذای شما باشد . می توانید با اطمینان خاطر ، با او رفت و آمد داشته باشید و از آن غذا با کمال اطمینان میل کنید .

من کارمند یکی از اداره های دولتی هستم ، یکی از همکارانم HBsAg مثبت است ، آیا امکان انتقال هپاتیت از او به ما وجود دارد ؟
خیر . خوشبختانه تماسهای عادی و روزمره نظیر دست دادن ، در یک اطاق کار کردن ، معاشرت با دوستان و همکلاسیها و افراد فامیل خطر انتقال بیماری را به دنبال ندارد و جای نگرانی نیست . فقط رعایت نکات بهداشتی کافی است .

آیا امکان انتقال هپاتیت از حیوانات اهلی مثل سگ و گربه و … به انسان وجود دارد ؟
خیر . بیماری هپاتیت از این طریق منتقل نمی شود .

مهمترین راه انتقال ویروس هپاتیت ب در ایران ، از مادران آلوده به نوزادان است .
مهمترین راه انتقال ویروس هپاتیت ب در غرب از راه مقاربت ، خصوصا خارج از چهارچوب خانواده است .
بیماری از راه معاشرت معمولی ، غذاخوردن و دست دادن منتقل نمی شود .
علائم بیماری
با توجه به اینکه در غالب موارد عفونت از مادران آلوده به نوزادان منتقل می شود ، تا سالها علامتی دیده نمی شود .در برخی موارد به دنبال هپاتیت حاد ویروسی فرد دچار حالت ناقلی می شود .در این افراد به دنبال علائم هپاتیت از جمله بی اشتهایی ، ضعف ، بی حالی ، پررنگی ادرار و زردی سیستم ایمنی بدن نمی تواند HBsAg را منفی کند و بعد از ۶ ماه با وجود بهبودی ظاهری فرد آلوده باقی می ماند .
خوشبختانه تنها ۱۰ درصد افراد مبتلا به هپاتیت حاد ویروسی دچار حالت ازمان می شوند و ناقل هپاتیت باقی می مانند ولی متاسفانه در صورت انتقال عفونت از مادران به نوزادان ، در غالب موارد حالت ناقل پابرجا خواهد ماند و نوزادان آلوده امروزه خود آلوده کنندگان جامعه فردا خواهند بود .

تشخیص
بر اساس اکثر گزارش های علمی بسیاری از کسانی که به ویــروس هپاتیت ب آلــــــــوده می شوند ، از بیماری خود آگاهی ندارند و سالها پس از ابتلا دچار بیماری می شوند . راه تشخیص این بیماری اندازه گیری آنتی ژن سطحی این ویروس یعنی HBsAg است . در مورد فردی که آزمایش HBsAg وی مثبت است ، تنها نتیجه ای که می توان گرفت ، این است که شخص ، آلوده به ویروس هپاتیت ب است ( یعنی در بدن وی ویروس هپاتیت ب وجود دارد .) آنچه این آزمایش را معنی دار می کند ، حال عمومی بیمــــــار ، وضعیت کبد ( اندازه آن و نتایج آزمایش های تخصصی کبد ) و چند آزمایش دیگر در مورد فعالیت ویروس در بدن است .
دربسیاری از موارد به دنبال کشف یک مورد HBsAg مثبت ، سایر افراد خانواده آزمایش شده و موارد مثبت و بدون علامت شناسایی می شوند .

مهمترین مساله در ارتباط با ناقلین هپاتیت ب
از آنجا که این بیماری هیچ گونه علامت ، نشانه و ناراحتی ندارد ولی در خون و بدنشان ویروس وجود دارد ، مهمترین مساله و مشکل در مورد این گروه از افراد ، انتقال ویروس به دیگران است . در واقع این افراد مهمترین و اصلی ترین مخـزن ویروس هپاتیت ب هستند .

پیشگیری
بهترین راه مسلح شدن افراد برعلیه ویروس ، استفاده از واکسن و رعایت دستورات بهداشتی است .
واکسن هپاتیت نوع ب که در حال حاضر استفاده می شود ، در واقع همان آنتی ژن ویروس هپاتیت ب HBsAg است که از خون ناقلین سالم بدست آمده و تغلیظ شده است . نوعی دیگری از واکسن وجود دارد که به روش ژنتیکی ( Recombinant ) تهیه شده است . واکسیناسیون معمولا در سه نوبت و به فواصل یک ماه و ۶ ماه از تزریق اول صورت می گیرد .

استفاده از واکسن هپاتیت ب خطر انتقال ایدز و … را به دنبال ندارد و این واکسن کاملا بی خطر است .

چه کسانی باید واکسیناسیون هپاتیت ب انجام دهند .
۱٫ نوزادان
۲٫ کودکان کمتر از ۹ سال
۳٫ کادر بهداشتی درمانی که ممکن است با خون و یا سوزن و یا سایر وسایل آلوده به ویروس در تماس باشند . این گروه شامل : پزشکان و پرستاران بخشها ، کارکنان بخشهای همودیالیز ، تکنسینهای آزمایشگاه ، بانک خون و سازمان انتقال خون و … است .
۴٫ دندانپزشکان و کمک دندانپزشکانی که بطور مستقیم با بیمار در تماس هستند .
۵٫ بیمارانی که مرتبا دیالیز می شوند .
۶٫ والدین ، فرزندان و همسر شخص مبتلا به هپاتیت حاد ب و یا ناقلین هپاتیت ب ( که در ظاهر سالم بنظر می رسند ) .

واکسیناسیون افراد فوق در درجه اول قرار دارد و اگر تمامی این گروهها واکسینه شدند ، آنگاه بهتر است ( در صورت وجود امکانات کافی ) سایر افراد جامعه نیز واکسینه شوند . در حال حاضر واکسیناسیون همه افراد جامعه در برنامه کشوری نیست به هر حال گروههای در معرض خطر اولویت دارند .
عوارض واکسن هپاتیت ب چیست ؟
عوارض این واکسن بسیار کم و جزیی بوده و ممکن است فقط باعث قرمزی و ورم محل تزریق ، گاهی درد عضلانی خفیف و تب کمتر از ۳۸ درجه سانتیگراد شود که پس از مدتی از بین می رود .

خوشبختانه واکسن هپاتیت ب در بیش از ۹۰ درصد موارد شخص را در برابر ابتلا به هپاتیت ب ایمن می کند .

چند سئوال و …

آیا می توان بدون ارزیابی وضع فرد از نظر هپاتیت ب از واکسن استفاده کرد ؟
خیر . گرچه تزریق واکسن حتی به افراد HBsAg مثبت خطردر بر ندارد ولی با توجه به لزوم شناسایی افراد HBsAg مثبت و پی گیری آنان بهتر است پس از مشخص شدن وضعیت بیمار واکسن تزریق شود .

آیا کسی که خون خود پادتن ضد ویروس هپاتیت ب یا HBsAg دارد ، نیز باید واکسن بزند؟
خیر . کسانی که در پی ابتلا به هپاتیت و بهبود بیماری ، در خونشان آنتی بادی با عیار مناسب وجود داشته باشد ، نیازی به تزریق واکسن ندارند ، زیرا خود بطور طبیعی واکسینه شده اند .

چگونه می توان از تاثیر واکسن اطمینان حاصل کرد ؟
با انجام آزمایش خون و اندازه گیری پادتن ضد ویروس هپاتیت ب (HBsAb) یکماه تا سه ماه پس از تکمیل واکسیناسیون می توان مشخص کرد که آیا واکسن تاثیر داشته است یا خیر .

تزریق واکسن هپاتیت ب در طول دوران بارداری بلامانع است و هیچ اثر بدی روی جنین ندارد .
ازدواج و ناقلین هپاتیت
هیچ مانعی برای ازدواج خانمها و آقایان ناقل هپاتیت ب با افراد سالم وجود ندارد .
توصیه می شود تا در صورت منفی بودن HBsAg در طرف مقابل ( همسر آینده ) ، واکسیناسیون ضد هپاتیت ب انجام شود . خوشبختانه خطر انتقال عفونت در زندگی زناشویی سالم حتی بدون انجام واکسیناسیون زیاد نیست ( هر چند نباید واکسیناسیون فراموش شود )
زنانی که ناقل هپاتیت هستند ، در زمان پریود ( عادت ماهیانه ) چه نکاتی را باید رعایت کنند ؟
در خون قاعدگی نیز ویروس هپاتیت ب یافت می شود ( البته در کسانی که ناقل هستند )، لذا این افراد باید دقت کافی در مورد آلوده نشدن محیط کار و سکونت مبذول دارند و جهت شستشوی محلهای آلوده به خون از محلول گلوتارآلدئید ( سایتکس ) رقیق شده استفاده کنند .

حاملگی در خانم های ناقل هپاتیت ب
زنانی که ناقل هپاتیت ب هستند ، آیا می توانند حامله شوند ؟ اگر حامله شوند ، چقدر احتمال دارد که فرزند آنها به هپاتیت مبتلا شود و باید چه کاری انجام دهند ؟
آری ، می توانند باردار شوند . تنها مسئله ای که برای این نوزادان ممکــــن است اتفاق بیفتد ، ابتلا به هپاتیت ب است که در حدود۴۰ درصد موارد اتفاق می افتد ( این آمار از ۱۰ تا ۹۰ درصد متغیر است ). برای اینکه احتمال عفونت نوزاد کاهش یابد ( وحتی به نزدیک صفر برسد ) باید بلافاصله پس از تولد کودک ، ایمونوگلوبولین و واکسن هپاتیت ب به نوزاد تزریق شود . به همین دلیل اگر ناقل هپاتیت و حامله هستید ، حتما خود را از این مساله مطلع کنید . پزشک پس از زایمان ، بدن نوزاد را به دقت و با احتیاط می شوید و ظرف ۱۲ ساعت ایمونوگلوبولین هپاتیت ب ( آمپول HBIG ) را روی یک ران و اولین واکسن هپاتیت ب را ( حداکثر در ۷ روز اول پس از تولد ) روی ران دیگر نوزاد تزریق می کند ، و نوبت دوم واکسن پس از یکماه و نوبت سوم واکسن شش ماه پس از نوبت اول تزریق می شود . کودک شما باید پس از چند روز و نیز ۹ تا ۱۲ ماه بعد از تولد از نظر وجود آنتی ژن سطحی هپاتیت ب (HBsAg ) مورد آزمایش قرار گیرد . در صورت اتخاذ این تدابیر ، امکان ابتلای نوزاد شما به هپاتیت ، به کمتر از ۱۰ درصد خواهد رسید . به هر حال اگر تعداد کافی بچه دارید ، از حاملگی مجدد بپرهیزید .

کلیه زنان باید در دوران بارداری از نظرHBsAg مورد آزمایش قرار گیرند.
عاقبت ناقلین هپاتیت ب
در اکثر موارد شواهدی دال بر تخریب و التهاب سلولهای کبدی دیده نمی شود و در واقع یک سازش و همزیستی بین ویروس و سیستم دفاعی بدن به وجود آمده است و این سازگاری تا سالیان دراز ممکن است باقی بماند و بیمار مشکل کبدی پیدا نکند و ویروس همچنان در حالت نهفته تا آخر عمر باقی بماند . از هر ۱۰۰ نفری که به این حالت مبتلا هستند ، سالیانه ۱ تا ۲ نفر ویروس را از بدن خود پاک کرده و آزمایش HBsAg آنها منفی می شود . تعداد بسیار کمی از این افراد در عرض چند سال ، دچار عود بیماری شده و به اصطلاح فعالیت ویروس در بدن آنها مجددا از سر گرفته شود . به همین دلیل است که به حاملین هپاتیت ب توصیه می شود تا جهت معاینه و انجام آزمایش های کبدی و بررسی وضعشان هر ۶ ماه یک مرتبه به پزشک معالج خود مراجعه کنند .

بهتر است ناقلین هپاتیت به صورت دوره ای ( هر ۳ تا ۶ ماه ) از نظر عملکرد کبد بررسی شوند تا در صورت تبدیل به هپاتیت مزمن ، تشخیص و درمان سریعتر صورت گیرد و از تخریب بیشتر کبد جلوگیری شود .
آیا امکان ابتلای ناقلین هپاتیت ب به سیروز وجود دارد ؟
در درصد کمی از بیماران که اختلال در کار کبد به صورت پیشرونده ادامه یابد ، این احتمال وجود دارد . خوشبختانه امروزه با عرضه داروهای جدید امکان جلوگیری و یا به تاخیر انداختن این روند وجود دارد.

رژیم غذایی در ناقلین هپاتیت ب
هیچ گونه محدودیت غذایی توصیه نمی شود . تنها افراد چاق باید از مصرف چربی خودداری کنند و وزن خود را کاهش دهند .
بقیه افراد می توانند همانند سایر افراد سالم غذا بخورند .

فعالیتهای ورزشی و روزانه در ناقلین هپاتیت ب
محدودیتی برای انجام امور روزانه وجود ندارد . کسانی که دچار خستگی می شوند از فعالیتهای ورزشی سنگین خودداری کنند .

مصرف سایر داروها در ناقلین هپاتیت ب
به طور معمول ممنوعیتی در مصرف داروهای معمول مثل مسکن ها ( استامینوفن و … ) آنتی بیوتیکها در ناقلین وجود ندارد و به هر حال نباید در مصرف این گونه داروها زیاده روی کرد .

آیا امکان ریشه کنی ویروس به وسیله دارو وجود دارد ؟
داروهایی که در حال حاضر در درمان هپاتیت مزمن ب استفاده می شوند، بیشتر در جلوگیری از پیشرفت بیماری موثرند . از این داروها می توان آلفا-انترفرون را نام برد . به هر حال در موارد بسیار نادری با استفاده از این دارو ویروس از بدن کاملا حذف می شود . به دلیل عوارض و احتمال عدم پاسخ به درمان ، مصرف این داروها در ناقلین هپاتیت توصیه نمی شود .

آیا با تعویض خون می توان از شرHBsAg خلاصی یافت ؟
خیر.
توصیه های لازم به ناقلین هپاتیت ب :

۱٫ دلسرد و افسرده نباشید . با توجه به طبیعی بودن آزمایش های تخصصی کبدی مثل سایر مردم شاداب زندگی کنید و دستورات لازم بهداشتی را رعایت کنید .
۲٫ برای معاینه و انجام آزمایش های خون هر ۶ ماه یک بار به پزشک مراجعه کنید .
۳٫ کلیه اعضای خانواده تان ( خواهر ، برادر ، پدر ، فرزند ، همسر و هر کس دیگری که با شما زندگی می کند )، باید علیه هپاتیت ب واکسینه شوند .
۴٫ از مصرف مشروبات الکلی بپرهیزید .
۵٫ در صورت مراجعه به دندانپزشکی ، آزمایشگاه ( برای انجام آزمایش ) ، پزشک و اصولا هر جای دیگری که امکان انتقال ویروس از شما به دیگران وجود دارد ، حتما آنها را از آلوده بودن خود آگاه کنید .
۶٫ هیچ گونه محدودیتی در زندگی خود به وجود نیاورید .
۷٫ از استعمال دخانیات بپرهیزید .
۸٫ از ریش تراش ، مســــواک ، ناخن گیر ، شانه و برس به صـــورت مشترک استفاده نکنید .
۹٫ در صورت شستشوی کافی و دقیق ظروف غذا با آب جوش و محلول ضد عفونی امکان انتقال بیماری به دلیل استفاده از این وسایل وجود ندارد . به هر حال برای اطمینان بیشتر می توانید وسایل فوق را مجزا کنید .
۱۰٫ تلاش کنید با بیماری خود کنار بیایید

References

۱٫ j.E Berk ( chief editor ): Bokus, Gastroenterology . 4 thed . W.B Saunders Co, 1985
۲٫ J.L. Brown et al : the Hepatitis B Virus in Virus infections of Gut & Liver . Baill . Clin . gatroent , 4 : 721 , 1990
۳٫ M.M Van Ness V S.J Chobanian : Manual of Clinical problems in Gastroenterology . 2 th ed .Little X Brown co , 1994
۴٫ B.J. Mcmahon etal : Frequency of Adverse
Reactions to Hepatitis B Vaccine in 43618 persons .
Am . J . Med , 92 : 254 , 1992