لیشمانيوز جلدی یا بیماری سالک / بیماری مربوط به پشه خاکی
تعریف بیماری
بیماری لیشمانیوز یکی از شش بیماری مهم گرمسیری است که سازمان بهداشت جهانی مطالعه و انجام تحقیقات درباره جنبه های مختلف آن را توصیه و مورد حمایت قرار داده است.
عامل بیماری تک یاخته داخل سلولی از خانواده Trypanosomatidae و جنس Leishmania می باشد و سبب بیماریها ی مشترک انسان و حیوان) زئونوزها ( می شود.
لیشمانیوز هم اکنون در 88 بصورت اندمیک وجود دارد و درمجموع 350 میلیون نفر در معرض ابتلا به این بیماری قرار دارند از این تعداد 22 کشور در دنیای جدید و 66 کشور موجود در دنیای قدیم که 16 کشور آن توسعه یافته و 72 کشور در حال توسعه هستند.
در مجموع 14 میلیون نفر به این بیماری مبتلا می باشند و سالانه بین2-5/1میلیون مورد جد ید لیشمانیوز در دنیا رخ می دهد. 90 درصد موارد لیشمانیوز جلدی از 7 کشورافغانستان، الجزایر، برز یل، پرو، ا یران، عربستان سعودی و سوریه گزارش شده است.
لیشمانیوز بیماری مزمنی است که معمولاً پس از یک دوره‌ی 4 تا 12 ماهه خود به خود بهبود می‌یابد و به علت بهبود خود به خود بیماری ارزیابی اثر داروهایی که برای درمان آن تجویز می‌شوند، چندان آسان نیست.
اثر دارو بستگی به مرحله و زمانی از بیماری دارد که بیمار تحت مداوا قرار می‌گیرد. هرگاه بیماری به مرحله‌ی نهایی رسیده و به علت مکانیزم مصونیت، که خود به خود در حال تکوین است، تحت کنترل درآمده باشد مصرف یا عدم مصرف دارو اثر چندانی در بهبود بیماری نخواهد داشت. به علاوه دوره‌ی بیماری در یک بیمار ممکن است کمتر از 6 ماه و دیگری بیش از یک سال باشد،
سالک يک بيماري مزمن پوستي است که در مشهد به آن لکه سال ، در سرخس زخم سرخس و در اطراف شیراز به آن سالک می گویند .
اين بيماري بويژه در فصول گرم سال و در مناطق گرمسير کشور، بيشتر مشاهده مي شود. اين بيماري در آغاز به صورت يک برجستگي کوچک (پاپول) است که به تدريج بزرگ شده و به صورت زخم در مي آيد احتمال دارد که زخم ها خود به خود ظرف چند هفته تا چند ماه و گاهي يکسال و يا بيشتر بهبود يابند.
در برخي افراد عود بيماري پس از بهبود به صورت زخم و يا برجستگي کوچک در محل زخم قبلي بهبود یافته ظاهر مي شود
انگل لیشمانیوز در فرم آماسیتگوت در بدن میزبان مهره دار مثل انسان و حیوان قرار دارد و اغلب در داخل ماکروفاژها یعنی سلولهای بیگانه خوار زندگی میکند. پشه خاکی جنس ماده خونخوار است و با مکیدن خون این انگل را می‌بلعد و سپس با نیش زدن پشه خاکی ماده آلوده این انگل به انسان یا حیوان سالم منتقل شده و باعث بروز زخم سالک می‌گردد.
تعاریف بیماری
مورد مشکوک :
وجود پاپول یا هر نوع ضایعه پوستی منطبق با علائم بالینی به خصوص در نقاط باز بدن که بیش از 14 روز طول کشیده باشد.
مورد محتمل :
مورد مشکوک به همراه وجود سابقه اپیدمیولوژیک در منطقه، یا سابقه ابتلا به سالک درهمان محل و احتمال عود آن
مورد قطعی :
دیدن انگل در اسمیر تهیه شده از ضایعه پوستی
کشت مثبت انگل یا نتیجه مثبت آزمایشات تخصصی دیگر (مانند PCR و…. ) که در آزمایشگاههای تخصصی ( رفرانس ) انجام می شود.
انواع
سالک یک بیماری پوستی طولانی مدت است که عامل ان نوعی آغازی است و ناقل ان پشه ی خاکی است که گاهی همراه بادرد(خود زخم) است که به دو شکل زیر وجود دارد:
نوع شهری یا سالک خشک
حدود ۲ تا ۸ ماه پس از گزش، ورم سرخ رنگ و بدون درد در محل گزش پیدا شده و کم کم بزرگ و زخمی می‌شود. اندازه زخم چند میلی‌متر تا چند سانتی‌متر می‌باشد که معمولاً در مناطق باز بدن مانند صورت، دست و پا دیده می‌شود. ضایعه به آهستگی و طی مدت ۶ ماه تا یک سال بهبود می‌یابد که درصورت عدم درمان مناسب، در محل زخم یک جوشگاه فرورفته و دائمی باقی می‌ماند که به زیبایی لطمه می‌زند. مخزن بیماری در نوع شهری انسان است و سگ نیز به طور اتفاقی مبتلا و می‌تواند به عنوان مخزن عمل نماید.
نوع روستایی یا سالک مرطوب
چند هفته پس از گزش پشه (بسته به تعداد محل گزش) زخم‌های متعددی در نقاط باز بدن که مورد گزش قرار گرفته‌اند پیدا می‌شود. ضایعات معمولاً ترشح دار و مرطوب هستند و معمولاً پس از ۶-۴ ماه بهبود می‌یابند و از خود جوشگاه آثار پوستی پایدار و نامناسبی به جا می‌گذارند. مخزن اصلی بیماری سالک روستایی برخی انواع جوندگان هستند که مهمترین آنان در ایران جربیل بزرگ (رومبومیس اوپیموس) است. جوندگان دیگری نیز بعنوان مخزن لیشمانیوز جلدی نوع روستایی در ایران مورد بررسی و تائید قرار گرفته‌اند که از آن جمله جرد لیبیایی (مریونس لیبیکوس) در شهرستان نطنز استان اصفهان، جرد صحرایی هندی (مریونس هوریانه) در سیستان و بلوچستان و جربیل هندی (تاترا ایندیکا) در خوزستان را می‌توان نام برد.
علائم بالینی
پس از چند هفته تا چند ماه از گزش پشه خاکی آلوده ، برجستگی کوچک قرمز رنگی ظاهر شده که بتدریج بزرگ و بزرگتر شده و مرکز آن زخم می گردد .تعداد ضایعات معمولا یکی است ولی ممکن است متعدد باشد . در سالک ناشی از لیشما نیا ماژور ترشحات چرکی در روی زخم وجود دارد و اطراف آن قرمز و برجسته است که به همین دلیل به آن نوع مرطوب گفته می شود.
در سالک ناشی از لیشمانیا تروپیکا ضایعه معمولا بدون ترشح و جرک است لذا به آن نوع خشک می گویند. احتمال عفونت ثانویه با باکتری ها نیز وجود دارد که در بیمار ایجاد عوارض منتشر کند وضایعات معمولا بدون درد و خارش است.
راه انتقال بيماري
مهمترين راه انتقال بيماري از طريق گزش پشه خاكي است كه محدوده پرواز آن كم است و در مكان‌هاي تاريك و مرطوب به خصوص در ابتداي‌لانه‌هاي موشها استراحت مي‌كنند و همچنين در بيابان‌ها و جنگل‌هاي باراني يافت مي‌شوند.
پشه خاكي نيمه اهلي اطراف شهرها و در زيرسنگ‌ها و نخاله‌هاي ساختماني زندگي كند. طول هر پرواز حداكثر ۱ متر و حداكثر تا چند صد متري محل توليد مي‌باشد. انتقال از انسان به انسان در این بیماری امری ممکن می باشد.
مخزن بیماری
در کانونهای لیشمانیوزپوستی نوع شهري يا خشك سگها نیز مانند انسان به این انگل آلوده و به نظر می رسد مخزن اصلی بیماری هستند. كانون اصلي اين بيماري در ايران شهرهاي مشهد، اصفهان، نيشابور، شيراز ،کاشان و بم است.
در مورد نوع روستایی مهمترین کانون بیماری اصفهان (شمال-شمالشرقی وشرق اصفهان) ، سرخس، ترکمن صحرا ، لطف آباد و در خراسان اسفراین می باشد. در ليشمانيوز جلدي نوع روستايي يا مرطوب مخزن بيماري عمدتاً جوندگان بوده كه مهمترين آنان در ايران موش صحرايي رومبوميس اوپيموس (در اصفهان) از خانواده ژربيل ها مي باشد.
جوندگان ديگري نيز بعنوان مخزن ليشمانيوز جلدي نوع روستايي در ايران مورد بررسي و تأييد قرار گرفته اند كه از آن جمله مريونس ليبيكوس در شهرستان نطنز استان اصفهان، مريوس هوريانه در سيستان و بلوچستان و تاترااينديكا در خوزستان است انسان بطور تصادفي در چرخه نوع روستايي قرار مي گيرد.
روشهای تشخیص
در صورت پیدایش یک یا چند زخم جلدی در مناطقی که سالک به عنوان بیماری بومی وجود دارد و در مناطقی که پشه خاکی دیده می شود بایستی به احتمال وجود بیماری توجه شود.تشخیص قطعی بر اساس مشاهده انگل لیشمانیا در ضایعات حاصله پس از تهیه نمونه و رنگ آمیزی و همچنین استفاده از محیط کشت مخصوص می باشد.
سير بيماری
پس از گزش شخص توسط پشه خاکي ماده آلوده و گذشت 8-2 ماه (دوره کمون بیماری) در محل گزش پشه برجستگي به رنگ قرمز ايجاد مي شود که کمي خارش دارد ولي فاقد درد مي باشد. با گذشت چند هفته، اين برجستگي سفت شده و اطراف آن ملتهب و به رنگ قرمز در مي آيد و بعد از 3-2 ماه بر روي برجستگي، فرو رفتگي به عمق 1 ميليمتر ايجاد مي شود که به تدریج از ضایعه مایعی ترشح می شود که تدريجا به صورت دلمه در مي آيند.
با گذشت زمان رنگ دلمه قهوه اي شده و سرانجام به صورت زخم سرباز در مي آيد. اين زخم داراي حاشيه نامنظم و برجسته است اگر دلمه از روي زخم برداشته شود زخم داراي سطحي شفاف و قرمز رنگ مي باشد که کف آن فرو رفته است، اين زخم درد ندارد ولي گاهي داراي کمي خارش است.
در صورتیکه زخم به باکتری و یا قارچ آلوده نشود ابتدا از مرکز شروع به بهبودی کرده و به تدریج التهاب زخم کاهش پیدا می کند و آن دلمه خشک می شود و پس از12-6 ماه ضایعه بهبود می یابد و جای آن به صورت جای سوختگی ، جوشگاه Scar مشاهده می شود.
درمان
بیماری سالک معمولا بعد از یک دوره 12-4 ماه خود بخود بهبود می یابد اما داروهای شیمیایی مختلف از جمله گلوکانتیم به صورت آمپولهای 5 میلی لیتری (1.5گرم ماده موثر ) و تزریق 2-1میلی لیتر در داخل ضایعه یکبار در هفته به مدت 10-7 هفته دوره بیماری را کوتاه می کند.
تجویز داروهای شیمیایی
داروهای شیمیایی که برای درمان لیشمانیوز پوستی به کار رفته‌اند و امروزه نیز تجویز می‌شوند شامل داروهای مختلفی است که مهمترین آن‌ها عبارتند از ترکیب‌های آنتی‌موان (پنج ظرفیتی و سه ظرفیتی) داروهای ضد مالاریا، امتین، مترونیدازول و آنتی‌بیوتیک‌ها.
الف- ترکیب‌های آنتی‌موان پنج ظرفیتی و سه ظرفیتی-
از ترکیب‌های پنج ظرفیتی و سه ظرفیتی آنتی‌موان، متیل گلوکامین آنتی مونات یا گلوکانتیم، پنتوستام و فوادین در درمان لیشمانیوز پوستی تجویز می‌شوند.
گلوکانتیم- این دارو که از ترکیب‌های پنج ظرفیتی آنتی‌موان است، یکی از متداول‌ترین داروهایی است که امروزه جهت درمان لیشمانیوز پوستی در ایران و سایر نقاط دنیا از آن استفاده می‌شود.
به استناد یکی از گزارش‌ها پس از مصرف این دارو بهبودی تا میزان 94 درصد بیماران بوده است. گلوکانتیم به صورت آمپولهای 5 میلی‌متر و محتوی 5/1 گرم ماده‌ی مؤثر است. تزریق 1 تا 2 میلی‌لیتر (با توجه به اندازه‌ی زخم) از داروی فوق در داخل ضایعه، یک بار در هفته، برای مدت 7 تا 10 هفته می‌تواند اولاً دوره‌ی بیماری را کوتاه کند و ثانیاً جسم لیشمان را در ضایعه کاهش دهد.
یادآوری این نکته ضروری است که به هنگام تزریق باید سعی کرد که ماده تزریقی به زیر پوست ارتشاح پیدا نکند. گاهی پس از تزریق دارو و ورود آن به داخل ضایعه، رنگ آن تغییر میکند و سفید یا زرد می‌شود. این پدیده مربوط به وجود ماده‌ی تزریقی در داخل پوست است.
بیمارانی که به روش فوق با گلوکانتیم مداوا می‌شوند معمولاً پس از 3 تا 4 تزریق علایم بهبودی در آنان ظاهر می‌گردد. گاه تمام محتوی یک آمپول را به صورت داخل عضلانی تزریق می‌کنند. این روش درمان بیشتر در بیمارانی که ضایعات متعدی داشته باشند انجام می‌گیرد. میزان مصرف دارو 10 تا 6 میلی‌گرم برحسب هر کیلوگرم وزن بدن، روزانه یا یک روز در میان، به مدت 10 تا 15 روز است. در این مورد دوره‌ی درمان را می‌توان بعد از یک استراحت 2 تا 4 هفته‌ای یک بار دیگر طبق برنامه‌ی فوق تکرارکرد
در لیشمانیوز پوستی، شکل توبرکولوئید مخلوطی از گلوکانتیم و کورتیکواستروئید به صورت تزریق موضعی به کار برده می‌شود. معمولاً 5 تا 15 میلی‌گرم از محلول متیل پردنیزولون استات که یک استروئید سنتتیک قوی است همراه با گلوکانتیم در محل ضایعه، به مقداری که در مورد لشمانیوز عادی ذکر گردید، مصرف می‌شود.
دفعات مصرف این داروها جمعاً 10 تا 15 تزریق است که 1 تا 2 بار در هفته انجام می‌گیرد. این روش درمان در بزرگسالان و نیز در افرادی که محل ضایعه‌ی آنان بیشتر در دست و پا قرار دارد، به راحتی انجام‌پذیر است، لیکن در اطفال و نیز در افرادی که ضایعات سالک روی بینی و یا در گوشه‌ی چشم و یا پلک‌ها دارند، مشکلات درمانی فوق‌العاده ایجاد میکند.
به علاوه مصرف مکرر و بیش از حد متیل پردنیزولون استات ممکن است باعث ایجاد آتروفی موضعی شود. به طور کلی در به کار بردن گلوکانتیم باید دقت کرد که دارو تازه باشد و رنگ اولیه‌ی خود را که زرد کهربایی است، از دست نداده و بی‌رنگ نشده باشد.
تجویز داخل عضلانی گلوکانتیم ممکن است با اثرات جانبی از قبیل آلرژی زودرس و دیررس، سردرد، لرز، دردهای موضعی عضلانی و تغییراتی در الکتروکاردیو گرام همراه باشد. در افرادی که مبتلا به میوکاردیت، نفریت و هپاتیت هستند باید از مصرف این دارو خودداری کرد .
پنتوستام- این دارو به صورت گردی سفید حاوی حدود 36 درصد آنتی‌موان پنج ظرفیتی است که در آب کاملاً محلول است و در تاریکی ثابت است ولی بر اثر نور تجزیه می‌شود و اثر خود را از دست می‌دهد. ایندارو به صورت گرد، در داخل آمپول موجود است و هر آمپول محتوی 190 میلی‌گرم می‌باشد.
میزان مصرف آن روزانه در حدود 600 میلی‌گرم (ده میلی‌گرم برای هر کیلوگرم وزن بدن)، به مدت 10 روز و به صورت تزریق داخل عضلانی است. گرچه این دارو غالباً به صورت تزریق عضلانی و یا وریدی تجویز می‌شود، لیکن در صورتی که ضایعه‌ی پوستی کوچک باشد، از تزریق موضعی آن نیز می‌توان استفاده کرد . آزمایش‌های تجربی بر روی موش نشان داده که مقدار 200 میلی‌گرم برای هر کیلو وزن بدن از این دارو می‌تواند در عرض 6 هفته ضایعه‌ی لیشمانیوز حیوان را بهبود بخشد.
مکانیزم اثر پنتوستام بر روی ل. تروپیکا دقیقاً معلوم نشده است و در نوع احشایی چنین به نظر می‌رسد که این دارو مستقیماً بر روی ماکروفاژها، که حامل انگل هستند اثر سمی دارد. اخیراً که دانه‌های لیپوزوم را جهت انتقال دارو به قسمت‌های مختلف بدن به کار برده‌اند، الحاق لیپوزوم به داروهای آنتی‌موانی در درمان لیشمانیوز مورد استفاده قرار گرفته است.
در مطالعات تجربی نشان داده شده که اثر لیبوزومی که حاوی آنتی‌موان است به صورت تزری داخل وریدی بیش از تجویز آنتی‌موان به تنهایی است؛ در حالی‌که تزریق موضعی این دارو با دانه‌های لیپوزوم و یا بدون آن تفاوتی در درمان نداشته است.
فوادین- این دارو یکی از ترکیبات سه ظرفیتی آنتی‌موان است که به صورت آمپولهای 5 میلی‌لیتری محتوی 5/8 میلی‌گرم ماده‌ی مؤثر در 1/1 میلی‌لیتر مورد استفاده قرار می‌گیرد. این ترکیب دردرمان تریپانوزومیاسیس به کار می‌رود. گزارش شده است که مصرف منظم این دارو به مقدار 8 تا 10 تزریق در درمان لیشمانیوز در بیش از 40 رصد موارد نتیجه‌ی رضایت‌بخش در بر نداشته است. به علت سمیت زیاد، مصرف این دارو باید با احتیاط صورت گیرد.
ب-داروهای ضد مالاریا-
از داروهای ضد مالاریا، کلروکوئین و کیناکرین یا آتبرین و نیز کامولار در درمان سالک تجویز شده‌اند.
کلروکوئین- به مقدار 600 میلی‌گرم دوبار در روز به مدت 2 روز و سپس به مدت 2 تا 3 هفته به مقدار روزانه 300 میلی‌گرم مصرف می‌شود. قبل از استفاده از این دارو امتحان چشم بیمار، از نظر سلامت شبکیه لازم است. نتیجه‌ی مطالعاتی که بر روی بیماران مبتلا به لیشمانیوز پوستی در شیراز صورت گرفته، نشان می‌دهد که مصرف این دارو در مقایسه با گلوکانتیم چندان رضایت‌بخش نیست.
کیناکرین- با مصرف محلول 10 درصد کیناکرین (آتبرین) در یک گروه 206 نفری، 91 درصد بهبودی نشان داده شده است.
کامولار-مطالعات انجام شده حاکی از این است که این دارو در درمان لیشمانیوز پوستی مؤثر و در یک مطالعه، در 30 بیمار مورد آزمایش میزان بهبودی تا حدودی 77 درصد بوده است .مقدار مصرف داروبسته به سن بیمار، بین 1 تا 5/2 میلی‌لیتر به صورت تزریق واحد می‌باشد.
روشهاي پيشگيري از بيماري سالک
در حال حاضر اقدامات پيشگيري كننده شامل‌موارد زير مي‌باشد:
-1 حذف عوامل مساعد کننده
· بهسازي و ترميم شکاف ديوارها در مناطق مسکوني و نگهداري دام و طيور
· بهسازي کانالهاي روباز،دفع صحيح فاضلاب و تفاله هاي ساختماني
· جمع آوري و دفع صحيح فاضلاب و نخاله هاي ساختماني
· اتلاف سگهاي ولگرد و مبارزه با جوندگان
· تخريب و تسطيح اماکن مخروبه و متروکه
-2محافظت در برابر نيش پشه
· نصب توري ريز بر روي پنجره ها و دربهاي ورودي
· استفاده از پشه بند معمولي و ترجيحا آغشته به حشره کش که براي مدت طولاني اثر آن باقي مي ماند.
· استفاده از پمادها و مواد دور کننده حشرات هنگام استراحت و خواب در مناطق آلوده
· پوشانيدن زخمهاي سالکي به منظور جلوگيري از آلوده شدن پشه خاکي هاي جديد و انتشار بيماري به ديگران
-3 سمپاشي
با توجه به عوارض زيست محيطي سم و تاثير کم آن در کنترل بيماري فقط در نوع شهري مي توان در کنار ديگر اقدامات بهسازي وپيشگيري در شرايط خاص گاهي از اين روش استفاده نمود. معمولا سمپاشي موجب مهاجرت پشه ها به مناطق مجاور وپيدا شدن انواع مقاوم ناقل مي شودو بهترين راه براي از بين بردن رشد و تکثير پشه خاکي بهسازي محيط است.
پیشگیری و کنترل
1. ارتقاء آگاهی جامعه در مورد اهمیت سالک، راه های انتقال و اقدامات پیشگیری کنندهبا استفاده از روش های مناسب آموزشی
2. استفاده از پشه بند، توری و پرده با منافذ ریز و آغشته به سم دلتامترین به خصوص در هنگام غروب و در طول شب
3. استفاده از لباس های کاملاً پوشیده با آستین های بلند و شلوار بلند به خصوص هنگام غروب و در طول شب.
4. استفاده از صدا و سیمای استانی جهت ارتقاء آگاهی جامعه
5. استفاده از پمادهای دورکننده حشرات به خصوص در هنگام غروب و در طول شب
6. عدم رفت و آمد به مناطق آلوده در هنگام غروب و در طی شب
7. جمع آوری به موقع زباله ها و نخاله های ساختمانی و امثال آن ها به مکانی با فاصله مناسب از اماکن مسکونی
8. تخریب خانه های مخروبه و انتقال نخاله ها به مکانی با فاصله مناسب
9. عدم نگهداری دام ها در نزدیکی مناطق مسکونی
10. کنترل جمعیت جوندگان
11. از بین بردن سگ های ولگرد
12. بیماریابی فعال در کانون های شهری و کانون های جدیداً آلوده
13. بروز ضایعه پوستی که بیش از 14 روز طول کشیده باشد، مشکوک به سالک است و باید بررسی شود.
14. تداوم و تکمیل دوره درمانی
15. رعایت پانسمان محل زخم تا زمان بهبود به نحوی که روی زخم باز نباشد.
16. پاستوریزه کردن کودها
17. عدم ساخت اماکن مسکونی و مجتمع های صنعتی، سیاحتی و ورزشی در مجاورت لانه های جوندگان