تب خونریزی‌دهنده کریمه-کنگو / راه انتقال و درمان آن
تب خونریزی‌دهنده کریمه-کنگو (به انگلیسی: Crimean Congo Haemorrhagic Fever (CCHF) ) یک بیماری حاد تب‌دار و خونریزی دهنده است که از طریق گزش کنه یا تماس با خون یا ترشحات یا لاشه دام و انسان آلوده منتقل می‌شود.بیماری اولین بار در سال ۱۹۴۴ در کریمه اوکراین شرح داده شد و نام تب خونریزی دهنده برای آن اعلام گردید. در سال ۱۹۶۹ معلوم شد پاتوژن ایجاد کننده تب خونریزی دهنده کریمه کنگو مشابه همان بیماری است، که در سال ۱۹۵۶ در کنگو مشاهده گردیده است از این رو ارتباط این دو مکان و بیماری باعث اسم فعلی شد. CCHF در انسان بیماری شدیدی همراه با مرگ و میر حدود ۳۰ ٪ ایجاد می‌کند و شیوع بیمارستانی آن نیز بسیار بالا می‌باشد.
عامل سبب‌شناختی (اتیولوژی)
عامل بیماری CCHF ویروسی از گروه آربوویروس خانواده بونیاویریده جنس نایروویروس که تحت عنوان ویروسهای بندپابُرد (arthropod-borne virus) می‌باشد. شایع‌ترین ناقل‌ها کنه‌ای به نام هیالوما می‌باشد.
کنه هیالوما
کنه هیالوما و آگزودس که از طریق دام‌های غیر مجاز به استان سیستان وبلوچستان وارد می‌شوند، قدرت خونخواری بسیاری دارند ودر هربار تخم ریزی بیش از هزار تخم می‌گذارند و اگر این تخم‌ها آلوده به ویروس باشند، هر تخم ویروس زیادی را به انسان منتقل خواهد کرد.
ساختمان بدن:
*طول ضمائم دهانی از قاعده سر بیشتر است و بند دوم پالپ طویل شده است.
*رنگ اسکوتوم در هر دو جنس قهوه ای تیره است و فاقد نقوش رنگدانه ای می باشد.
*پاها در قسمت انتهایی هر بند واجد یک حلقه با رنگدانه های سفید است.
*کوکسای زوج اول پاها به دو مهمیز بزرگ تقسیم شده است.
*چشم دارند
*شیار مخرجی واضح می باشد و از خلف مخرج دور می زند.
*صفحات مخرجی در کنه نر بخوبی رشد یافته است.
*فستون دارند ولی اغلب بخوبی قابل تشخیص نیستند.
همه‌گیرشناسی (اپیدمیولوژی)
ویروس CCHF به وسیله کنه هیالوما منتقل می‌شود. مخزن ویروس در طبیعت اصولاً کنه‌ها می‌باشد و گاو، گوسفند، بز و خرگوش نیز به عنوان مخزن مطرح می‌باشند. این ویروس از طریق تماس مستقیم با خون یا ترشحات بیمار، لاشه حیوان آلوده (انتقال به قصابها و سلاخها) سبب ایجاد همه‌گیری‌های ناگهانی می‌گردد. این بیماری بیشتر در مناطق صحرایی آفریقا، اروپای شرقی، خاورمیانه عراق، هند، افغانستان، پاکستان، ایران و غرب چین مشاهده می‌گردد. شیوع بالایی از بیماری در بین پرسنل نظامی، کارکنان بیمارستان‌ها، کشاورزان و اشخاصی که با دام سر و کار دارند مشاهده می‌گردد. بیماری در فصول گرم سال از اواخر فروردین تا اواخر شهریور (زمان رشد و تکثیر کنه‌ها) شیوع پیدا می‌کند. مواردی در بین اعضای خانواده بیمار و پرسنل پزشکی بعد از آلودگی با خون یا ترشحات بیمار رخ داده است. پرندگان به بیماری مقاومند (غیر از شترمرغ) با این حال می‌توانند با پخش کنه‌های آلوده باعث ایجاد اپیدمی گردند. بروز این بیماری در حیوانات بدون علامت می‌باشد.
راه انتقال بیماری
ویروس CCHF اصولاً در طبیعت به وسیله کنه‌های سخت‌گونه Hyalomma منتقل می‌شود، ولی به وسیله گونه‌های دیگر نیز منتقل می‌گردد. ویروس CCHF توانائی انتقال از طریق تخم (Transovarion transmission) و نیز انتقال در مراحل مختلف بلوغ کنه (Transstadial survival) را دارد.
مهم‌ترین راه آلودگی کنه، خونخواری کنه Hyalomma نا بالغ از مهره‌داران کوچک می‌باشد. یک بار آلودگی موجب می‌شود کنه در تمام طول مراحل تکامل آلوده باقی بماند و کنه بالغ ممکن است عفونت را به مهره‌داران بزرگ مثل دام‌ها منتقل کند، ویروس یا آنتی‌بادی آن، در کنه Hyalomma در مناطق وسیع دنیا پیدا شده است و عفونت در انسان پس از گزش کنه آلوده یا له کردن آن روی پوست نیز ایجاد می‌شود.
بیماری به وسیله خرگوش صحرایی، جوجه تیغی، گوسفند و گاو به نقاط مختلف توسعه می‌یابد. در جنوب آفریقا آنتی‌بادی علیه ویروس CCHF از سرم خون زرافه، کرگدن، گاو کوهی (eland)، بوفالو، گورخر و سگ‌ها جدا شده است. تعداد زیادی از پرندگان به عفونت مقاوم هستند اما شترمرغ حساس است. ویرمی در حیوانات نشخوارکننده اهلی مثل گاو، گوسفند و بز به مدت یک هفته پس از آلودگی باقی می‌ماند.
بیماری در حیوانات اهلی هیچ گونه علائم مشخصی ندارد و خطر انتقال بیماری در انسان در طی ذبح حیوان آلوده و یا یک دوره کوتاه پس از ذبح حیوان آلوده وجود دارد (به دنبال تماس با پوست یا لاشه حیوان). همچنین تماس با خون و بافت بیماران به‌خصوص در مرحله خونریزی یا انجام هرگونه اعمالی که منجر به تماس انسان با خون، بزاق، ادرار، مدفوع و استفراغ آنها گردد باعث انتقال بیماری می‌شود.
بیمار در طی مدتی که در بیمارستان بستری است می‌تواند به لحاظ انتقال بیمارستانی به شدت دیگران را دچار آلودگی کند، عفونت‌های بیمارستانی بعد از آلودگی با خون و یا ترشحات بیماران شایع می‌باشند.
علائم بالینی
علائم بالینی چهار مرحله دارد:
۱٫دوره کمون: بستگی به راه ورود ویروس دارد. پس از گزش کنه، دوره کمون معمولاً یک تا سه روز است و حداکثر به ۹ روز می‌رسد. دوره کمون به دنبال تماس با بافتها یا خون‌آلوده معمولاً پنج تا شش روز است و حداکثر زمان ثابت شده ۱۳ روز بوده است.
۲٫قبل از خونریزی: شروع علائم ناگهانی حدود ۱ تا ۷ روز طول می‌کشد (متوسط ۳روز)، بیمار دچار سردرد شدید، تب، لرز، درد عضلانی (بخصوص در پشت و پاها)، گیجی، درد و سفتی گردن، درد چشم، ترس از نور (حساسیت به نور) می‌گردد. ممکن است حالت تهوع، استفراغ بدون ارتباط با غذاخوردن و گلودرد و احتقان ملتحمه در اوایل بیماری وجود داشته باشد که گاهی با اسهال و درد شکم و کاهش اشتها همراه می‌شود. تب معمولاً بین ۳ تا ۱۶ روز طول می‌کشد. تورم و قرمزی صورت، گردن و قفسه سینه، پرخونی خفیف حلق و ضایعات نقطه‌ای در کام نرم و سخت شایع هستند. تغییرات قلبی عروقی شامل کاهش ضربان قلب و کاهش فشارخون مشاهده می‌شود. لکوپنی، ترمبوسیتوپنی (کاهش پلاکت به کمتر از ۱۵۰٫۰۰۰ در میلی‌متر مکعب) و بخصوص ترمبوسیتوپنی شدید نیز در این مرحله معمولاً مشاهده می‌گردد.
۳٫مرحله خونریزی‌دهنده: مرحله کوتاهی است که به سرعت ایجاد می‌شود و معمولاً در روز ۳ تا ۵ بیماری شروع می‌شود و ۱ تا ۱۰ روز (بطور متوسط ۴ روز) طول می‌کشد. خونریزی در مخاط‌ها و پتشی (خون ریزی زیرجلدی که قطری در حدود ۱–۲ میلی‌متر دارد) در پوست بخصوص در قسمت بالای بدن و در طول خط زیربغلی و زیر پستان در خانم‌ها دیده می‌شود و در محل‌های تزریق و تحت فشار (محل بستن تورنیکه و غیره) ممکن است ایجاد شود. بدنبال پتشی ممکن است هماتوم (تجمع خون یا خون مردگی) در همان محل‌ها و سایر پدیده‌های خونریزی‌دهنده مثل ملنا (مدفوع قیری شکل ناشی از خون ریزی دستگاه گوارش)، هماتوری (وجود خون در ادرار) و خونریزی از بینی، لثه و خونریزی از رحم ایجاد شود و گاهی خلط خونی، خونریزی در ملتحمه و گوش‌ها نیز دیده می‌شود. برخی موارد خونریزی از بینی، استفراغ خونی، ملنا و خونریزی رحم آن قدر شدید است که بیمار نیاز به تزریق خون دارد. در برخی از بیماران فقط پتشی ظاهر می‌شود (حدود ۱۵٪). مشکل‌های دستگاه تنفسی به دلیل پنومونی خونریزی‌دهنده در حدود ۱۰٪ بیماران ایجاد می‌شود. به دلیل درگیری سیستم رتیکولوآندوتلیال با ویروس، ابتلاء وسیع سلول‌های کبدی شایع است که موجب هپاتیت ایکتریک می‌گردد. کبد و طحال در یک سوم بیماران بزرگ می‌شود (معمولاً بین روزهای ۶ تا ۱۴ بیماری). آزمایشهای اعمال کبدی (تست‌های کبدی) غیرطبیعی هستند، به خصوص aspartate aminotransferase(AST) و اغلب در مرحله پایانی بیماری سطح بیلی روبین سرم بالا می‌رود. بیمارانی که سرنوشت شان به مرگ منتهی می‌شود معمولاً علائم آنها بطور سریع حتی در روزهای اول بیماری تغییر می‌کند و هم چنین لکوسیتوز (افزایش تعداد گلبول‌های سفید به بالاتر از ۹۰۰۰ در میلی‌متر مکعب) بیشتر از لکوپنی وجود دارد. ترمبوسیتوپنی در مراحل اولیه بیماری نشان‌دهنده پیش آگهی بدی می‌باشد. مرگ به دلیل از دست‌دادن خون، خونریزی مغزی، کمبود مایعات به دلیل اسهال، یا ادم (تجمع غیرطبیعی آب و مایعات میان بافتی زیر پوست و حفره‌های بدن) ریوی ممکن است ایجاد شود. در اتوپسی (کالبد گشایی، معاینه و بررسی بدن مرده از طریق برش و آزمایش) بیماران فوت‌شده، معمولاً خونریزی به شدت‌های مختلف در همه اعضا و بافتها و داخل معده و روده‌ها دیده می‌شود.
۴٫دوره نقاهت: بیماران از روز دهم وقتی ضایعه‌های پوستی کم‌رنگ می‌شود، به تدریج بهبودی پیدا می‌کنند. اغلب بیماران در هفته‌های سوم تا ششم بعد از شروع بیماری وقتی شاخص‌های خونی و آزمایش ادرار طبیعی شد از بیمارستان مرخص می‌شوند. مشخصه دوره نقاهت طولانی بودن آن به همراه ضعف می‌باشد که ممکن است برای یک ماه یا بیشتر باقی بماند. گاهی موها کامل می‌ریزد (که پس از ۴ تا ۵ ماه ترمیم می‌شود) بهبودی معمولاً بدون عارضه است، اگرچه التهاب رشته‌های عصبی (neuritis) یک یا چند عصب ممکن است برای چندین ماه باقی بماند.
دوره کمون بیماری به طور متوسط چهار روز و حداکثر دوازده روز می‌باشد. معمولاً تا روز چهارم علائم غیر خونریزی مانند تب، سردرد، احساس سرما، خستگی درد عضلانی، پرخونی صورت، پرخونی ملتحمه و چشم، استفراغ و دردهای بالای معده می‌باشد. علائم خونریزی از روز چهارم شروع می‌شود که به صورت پتشی در مخاط دهان و پوست، خونریزی از لثه‌ها، بینی، معده، روده و رحم و زیر پوست ناحیه ساق پا و دستها ظاهر می‌شود. مرگ بیمار ناشی از شوک، کم خونی خونریزی شدید ریوی، عفونت منتشر و اختلال انعقادی داخل عروقی پیش رونده‌است.
مشخصات عامل
عامل بیماری ویروسی از خانواده Bunyaviridae و جنس Nairovirus است. این ویروس دارای پوشش پروتئینی (Envelop) است و قطر ساختمان ویروس nm100 – 85 است و از گروه RNAهای یک رشته‌ای است. (Enveloped Virion 85-100 nm – Single Strand – negative Sense RNA) مقاومت ویروس در برابر حرارت کم است و در دمای ۵۶˚C به مدت ۳۰ دقیقه از بین می‌رود؛ بنابراین پختن گوشت و یا پاستوریزه کردن شیر باعث از بین رفتن ویروس می‌شود، ضمناً ویروس می‌تواند در خون به مدت ۱۰ روز در دمای ۴۰˚C مقاومت کند. ویروس در محیط اسیدی مثلاً اسید استیک دو درصد (و یا محیط اسیدی ایجادشده پس از جمود نعشی) از بین می‌رود و همچنین در برابر هیپوکلریت سدیم یک درصد (Hypochlorite) و محلول دو درصد Glutaraldehyde و یا ضدعفونی کننده‌های فنولیک Phenolic 5 تا سه درصد، حساس است. صابون و مایعات یا مواد شستشو دهنده با اینکه ویروس از بین نمی‌برند ولی تا حدی ویروس را غیرفعال می‌کنند. ا توجه به اینکه اسیدوزی که پس از چند ساعت از ذبح دام در جسد حیوان پیدا می‌شود. موجب از بین رفتن ویروس می‌شود در کشتارگاه‌های صنعتی لاشه دام به مدت ۲۴ ساعت در فضای ۴ درجه سانتی گراد نگهداری می‌شود تا ویروس از بین برود. فریز کردن گوشت در منزل در دمای منفی ۱ تا منفی ۴ درجه سانتی گراد نیز ویروس را از بین می‌برد.
روش تشخیص
در هفته اول بیماری و در مرحله تب می‌توان با نمونه گیری از خون ویروس را جدا کرد همچنین می‌توان ویروس را از نمونه‌های بافتی مثل بافت کبد، طحال، کلیه، غدد لنفاوی جدا کرد.
ویروس را می‌توان در کشت سلولی تهیه شده از بافت کلیه میمون کشت داد و یا توسط آزمایش PCR (Polymerase Chain reaction) اثر ویروس را در نسخه برداری معکوس Reverse Transcriptase مشاهده کرد.
به وسیله آزمایشهای سرمی نیز می‌توان به جستجوی آنتی بادی پرداخت از جمله می‌توان از آزمایشهایی نظیرE LISA, IFA (Immunofluerescense Antibody)، خنثی سازی،Neutralizing ab CFT Compliment fixation test) ثبوت عناصر مکمل) استفاده کرد. معمولاً پس از شش روز IgM قابل اندازه‌گیری است و تا چهار ماه در خون باقی می‌ماند ولی IgG را تا پنج سال می‌توان در خون بررسی کرد اما در حالتهای فوق حاد و مرگ آور در ابتدای بیماری معمولاً هیچگونه آنتی بادی در خون (قبل از شش روز) قابل اندازه‌گیری نیست بنابراین تشخیص بر پایه جداسازی ویروس از خون و بافتها به روش کشت سلولی و یا تشخیص آنتی ژن ویروس به روشهای IFA, EIA و PCR (واکنش زنجیره‌ای پلیمراز) است.
همچنین با اندازه‌گیری SGOT و SGPT می‌توان به عفونت ویروس در کبد Viral Hepatitis پی برد معمولاً در مبتلایان SGOT بالاتر از SGPT است.
علائم تب کریمه کنگو در انسان چیست؟
شیوع این بیماری بیشتر در فصل گرم سال، یعنی همزمان با فصل فعالیت کنه است. علائم بیماری در انسان شامل سردرد، تب شدید، کمردرد، درد مفاصل و عضلات، دل درد، اسهال، استفراغ، قرمزی چشم و سرخی گونه، خونریزی زیرجلدی، خون دماغ، خلط خونی یا استفراغ خونی و حتی احساس افسردگی است.
علائم بیماری یک تا سه روز پس از نیش کنه آلوده یا پنج تا شش روز بعد از تماس با حیوان آلوده ایجاد می شود. بعد از چند روز، بیماری وارد مرحله خونریزی می شود.
خونریزی خطر اصلی برای بیمار است و موارد منجر به مرگ اکثرا به دلیلی خونریزی های شدید داخلی صورت می پذیرند.
درمان
اساس درمان حمایتی است و شامل تنظیم آب و الکترولیت و درمان اختلال انعقادی درون رگی پیش رونده(DIC) به همراه داروی ضد ویروس ریباویرین است. توجه کنید که درمانهای اختصاصی توسط پزشک متخصص و ترجیحاً متخصص عفونی انجام می‌شود.
آیا تب کریمه کنگو درمان دارد؟
متاسفانه هنوز هیچ نوع واکسن معتبر برای پیشگیری وجود ندارد. اما خوشبختانه درمان موثری برای تب کریمه کنگو وجود دارد که چنانچه فرد به موقع جهت درمان اقدام کند، می‌توان بیماری را درمان کرد.
تعدادی از متخصصان بیماری های عفونی و تب‌دار داخلی با تاکید بر اینکه همواره پیشگیری مقدم بر درمان است، بیان داشته اند که افراد می توانند با رعایت نکات ساده ای از ابتلا به این بیماری جلوگیری کنند. از جمله باید به پرهیز از خرید گوشت از مراکز غیر معتبر و نگهداری از گوشت خریداری شده به مدت ۲۴ ساعت در یخچال اشاره کرد. زیرا سرما می تواند موجب کشته شدن ویروس های احتمالی بشود.
همچنین توصیه می شود که دامداران حتی المقدور از تماس مستقیم با دام اجتناب کرده و حتما از دستکش، ماسک و عینک استفاد کنند و از کندن کنه روی بدن دام جهت تیمار حیوان جدا خودداری کنند.
بد نیست یادآوری کنیم که در صورت تشخیص زود هنگام ویروس تب کریمه کنگو، احتمال مرگ در بیمار به ۱۰ درصد کاهش می یابد. این در حالی است که در صورت عدم توجه به علائم بیماری و کوتاهی در درمان به موقع، احتمال مرگ در بیمار تا ۵۰ درصد افزایش خواهد یافت.
پیشگیری
۱٫بیمار مشکوک به CCHF باید ایزوله شود و با افراد خانواده و پرسنل بیمارستانی در تماس نباشد. کلیه وسایل بیمارستانی مانند ماسک، دستکش، روپوش، پیش بند، لوله‌های خون، سرنگهای استفاده شده و هر وسیله‌ای که با ترشحات بیمار درتماس بوده باید سوزانده شود.
۲٫سمپاشی منازل و اصطبل‌ها جهت کاهش کنه‌ها
۳٫مصرف مواد ضد عفونی جهت گندزدایی توالت‌ها، محیط آلوده به خون و ترشحات بیمار
۴٫به دلیل اینکه متأسفانه دام بدون علامت است، باید از مصرف گوشت تازه خودداری شود و دام پس از ذبح تا ۲۴ ساعت در دمای صفر تا مثبت چهار درجه سانتی گراد قرار گیرد تا ویروسهای آن کشته شوند و پس از آن مصرف شود.
۵٫در هنگامی که پرسنل مراقب بیمار در معرض تماس پوستی یا پوستی مخاطی با خون، مایعات بدن و یا فضولات بیمار قرار می‌گیرند بایستی فوراً سطح آلوده را با آب و صابون بشویند.
۶٫از خرید گوشتهای بازرسی نشده بدون مهر دامپزشکی (کشتار غیرمجاز) خودداری کنید.
۷٫کارکنان بهداشتی و درمانی و افرادی که با خون، ترشحات بدن بیمار و یا بافت‌های آلوده بیماران تماس داشته‌اند باید مرتب و حداقل تا چهارده روز پس از تماس تحت نظر بوده و درجه حرارت بدن آنها هر روز کنترل شود و در صورت ظهور علایم بالینی مطابق با تعریف مورد محتمل بلافاصله درمان برای آنان شروع شده و اقدامات بعدی بعمل آید.
نحوه دفن مبتلایان به تب کریمه کنگو چگونه است؟
ویروس تب کریمه کنگو تا ۲۴ ساعت قابلیت انتقال از بدن فرد متوفی به افراد دیگر را دارد و باتوجه به انتقال سریع بیماری از طریق مخاط، ترشح و خون متوفی به افراد دیگر، بیماران فوتی با رعایت شرایط بهداشتی، در کاورهای مخصوص و پلمپ شده، توسط افراد مجهز به لباس‌های مخصوص دفن می شوند.
گفتنی است به علت خطر ابتلا، بدن این بیماران بدون غسل و کفن به خاک سپرده می شود.
اجساد بیماران ناقل تب کریمه کنگو در زمان خاک سپاری، توسط آهک پوشانده می شوند تا از احتمال شیوع بیماری در محل دفن جلوگیری شود.
وجه تسمیه تب کریمه کنگو
این بیماری نخستین بار در سال ۱۹۴۴ در کریمه کشف شده و نام «تب خونریزی دهنده» به آن داده شد. چندین سال بعد مشخص گشت که پاتوژن ایجاد کننده تب خونریزی دهنده کریمه کنگو مشابه همان بیماری است که در سال ۱۹۵۶ در کنگو مشاهده شده بود. همین ارتباط باعث شد تا نام «تب خونریزی دهنده کریمه کنگو» را برای این بیماری انتخاب کنند که به اختصار CCHF نامیده می شود.