چندین گونه از آمیبهای آزادزی با انسان رابطه هم زیستی دارند در برخی موارد این رابطه هیچ آسیبی در پی ندارد ولی در بعضی موارد میتواند منجر به بروز بیماری وخیمی بشود.
آمیبهای آزادزی گروه بزرگی هستند که در آبهای شیرین، آبهای شور، آب دریا، خاک مرطوب و سبزیجات در حال فساد زندگی میکنند و برخی نیز مدفوع دوست هستند. طبقه بندی این گروه بزرگ و متنوع مشکل و پیچیده است. ولی برای سهولت میتوان آنها را بر اساس توان تبدیل شدن از شکل آمیبی به مرحله تاژکدار به دو گروه جداگانه تقسیم کرد:
نگلریا متعلق به خانواده وال کامفیده است. اعضای این خانواده آمیب تاژکدار هستند و میتوانند موقتا تاژکدار باشند و در همان حال با از دست دادن کامل تاژکها به شکل آمیب در آیند.
اکانتامبا تک یاختهای متعلق به خانواده اکانتاموبیده است که هرگز تاژک ندارد. توان تهاجمی این آمیبها که در حالت عادی زندگی آزاد دارند از سال ۱۹۵۹ شناخته شد.
اغلب مننگوآنسفالیتهای آمیبی اولیه (PAM) را میتوان به نگلریا نسبت داد. و موارد کمی ناشی از اکانتامبا بوده است.
نگلریا فاولری
این آمیب تاژکدار دارای یک مرحله آمیبی است که میتواند تبدیل به موجودی با ۲ تاژک شود. در بافتها شکل آمیبی دیده میشود و در این حالت به سختی میتوان آن را از سایر جنسها تفکیک کرد هر چند در عفونت نگلریایی فقط تروفوزئیت دیده میشود ولی در عفونتهای با اکانتامبا در بافت تروفوزوئیت و کیست، هر دو دیده میشود. عفونتهای مرگبار داخل مغزی را امروزه در وهله اول ناشی از نگلریا میدانند در حالی که آمیبهای جدا شده در عفونتهای قبلی را به اشتباه متعلق به جنس هارتمانلا (اکانتامبای امروزی) میدانستند.
شکل شناسی
این انگل دارای تروفوزویت متحرک و کیستهای فاقد حرکت و مقاوم بوده و تکثیر آنها از طریق تقسیم دوتایی ساده صورت میگیرد. تروفوزوئیتها میتوانند در آب، خاک اشباع از آب و در کشت سلولی یا سایر محیطهای مصنوعی کلونیزه شوند.
تروفوزوئیت نگلریا فاولری به دو شکل آمیبوئیدی و تاژکدار دیده میشود. شکل آمیبی انگل، هنگام حرکت کشیده بوده، در انتهای قدامی پهن و انتهای خلفی کاملا نوک تیز است. در انتهای قدامی یک پای کاذب از جنس اکتوپلاسم شفاف و در انتهای خلفی یک برجستگی کوچک نوک تیز یا تکمه مانند دارد.
اشکال گرد ارگانیسم از ۳۵-۱۰ و به طور معمول ۱۵ میکرومتر یا کمتر میباشد. در انگل زنده و دارای حرکت میتوان کاریوزوم درشت مرکزی را به صورت یک منطقه کوچک و شفاف به قطر حدود ۳ میکرومتر در قسمت قدامی اندوپلاسم مشاهده کرد.
اندوپلاسم آن مملو از گرانول و واکوئل است و در لامهای مرطوب یک یا چند واکوئل انقباضی نیز ممکن است در آن دیده شود.
در برخی مواقع تروفوزوئیت به فرم تاژکدار گلابی شکلی که تاژکهای آن در انتهای پهن بدن قرار می گیرد دیده می شود این آمیب ممکن است به سرعت به جلو حرکت کرده یا به آهستگی به صورت دایره وار بچرخد در این حال تاژکهای آن در صورت وجود نور مناسب و میزان بودن میکروسکوپ قابل رویت می باشند.
کیست این ارگانیسم تک هسته ای ، دایره ای شکل به اندازه ۱۰-۷ میکرو متر و دارای دیواره محکم و صاف به ضخامت تقریبی ۱ میکرومتر می باشد در کیست های رنگ آمیزی نشده هسته واضح نبوده و فقط چند گرانول کوچک قابل مشاهده است.
در تصاویر الکترونی ، ارگانل هایی مانند میتوکندری ، شبکه اندوپلاسمیک ، گرانول های ترشحی و وزیکولی مشاهده می شود. در مقاطع رنگ آمیزی شده بافت، تروفوزئیت ها مانند سلول های فاگوسیت کننده و سلول های بافت رنگ می گیرند. مشخصه آنها هسته گرد و شفاف همراه با یک اندوزوم مرکزی درشت می باشد.
چرخه زندگی :
هر دو حالت تروفوزوئیت و کیست در آب وجود دارد. آلودگی انسان به انگل از طریق شنا کردن در آب (حتی در آب های کلرینه شده ) صورت می گیرد .
احتمالا ً شکلی از انگل که وارد حفره بینی شده و بیماری ایجاد می کند تروفوزیت تاژکدار می باشد و قبل از حمله به بافت بویایی بینی و مغز ، در بینی به شکل آمیبوئیدی در می آید .
تشخیص:
پس از اولین گزارشات PAM از استرالیا و آمریکا ، عفونت های مشابهی از ایالات متحده ، اروپا ، آسیا، نیوزلند، آمریکای مرکزی و آمریکای جنوبی گزارش شد. چه از جنبه همه گیر شناسانه و چه از نظر بالینی این عفونت دارای الگوهای ویژه ای است .اغلب موارد بیماری در تابستان های گرم و در افراد جوانی رخ داده است که چند هفته قبل در آب های شیرین و یا شور شنا کرده یا شیرجه رفته اند.
دریاچه ها ، نهرها ، چشمه های آب گرم و استخرهای شنا منابع عفونت اند وجود منبع غیر آبی برای عفونت در یک گزارش از نیجریه مطرح شد در آنجا یک نوزاد ۸ ماهه عامل بیماری را در طی یک طوفان شن استنشاق کرده بود و قبل از مرگ انگل از مخاط بینی و مایع نخاعی وی جدا شد. گزارش جالب دیگری از نیجریه مربوط به کشاورز مسلمانی است که در حین وضو عامل بیماری را همراه با آب به داخل بینی کشیده بود.
تشخیص PAM بر اساس مشاهده آمیبهای زنده و یا رنگ آمیزی شده در مایع مغزی – نخاعی بیماری صورت می گیرد . آمیب را می توان از سایر سلول ها به علت شکل لیماکس (در زبان لاتین به معنی لیسک مانند) و حرکت پیش رونده آن تشخیص داد. در این مورد نیازی به گرم کردن لازم نیست.
زیرا این آمیب ها در دمای اتاق بسیار فعالند. مایع نخاعی را نباید در یخچال قرار داد. اشکال تاژکدار نگلریا فاولری را می توان با تعلیق آمیبها در آب مقطر ایجاد کرد. در دمای ْ۳۷ حداکثر فرآیند تاژکدار شدن را می توان در طی ۴ یا ۵ ساعت مشاهده کرد.
آمیب های متحرک ممکن است در نمونه های رنگ آمیزی نشده مایع نخاعی دیده شوند. حرکت آمیب ها با تشکیل ناگهانی پاهای کاذب پهن ( شبیه به آنتامبا هیستولیتیکا) مشخص می شود. ویژگی دیگر این آمیب ها عدم رنگ پذیری بارنگ های رایج باکتریایی است. در رنگ آمیزی هماتوکسیلین آهن و مشاهده باعدسی روغنی ، یک هسته با کاریوزوم بزرگ دیده می شود که تا نزدیک غشای ظریف هسته اتساع یافته است . هسته در بافتهای رنگ آمیزی شده با رنگ رایت و هماتوکسیلین – ائوزین قابل مشاهده است. ساختمان فاگوستیک کوچکی به نام آمبوستوم در نلگریا دیده شده است این ساختمان به کار بلعیدن مواد می آید ولی نقش بیماری زایی آن نامشخص است . در داخل آمیب ممکن است گلبول های قرمز دیده شود.
محیط آمیبی مخلوط برای آمیبهای فرصت طلب:
آمیب های آزادزی متنوعی از جمله اکنتامبا ، هارتمانلا و نگلریا را می توان به صورت اگزسنیک در محیطی مرکب از مقادیر مساوی از محیط بالاموت و محیط نلسون که به آن ۴% سرم گوساله ۱ میکرو گرم به ازای هر میلی لیتر همین اضافه شده است ، کشت داد.
نشانه ها و بیماری زایی:
سیر بالینی غم انگیز است یکی دو روز پس از بروز نشانه های مقدماتی چون سردرد و تب ، ناگهان تهوع و استفراغ همراه با علایم و نشانه های مننژیت و گرفتاری نواحی مختلف از جمله پیاز بویایی ، نواحی پیشانی ، گیجگاهی و مخچه ای مغز تظاهر می کند . تحریک پرده های مننژ می تواند همراه با سختی گردن ، حملات عصبی فراگیر و علامت کرینگ باشد. گرفتاری لوب بویایی شاید مشخص ترین ویژگی باشد اختلال در حس بویایی یا چشایی ممکن است در مرحله اول بیماری دیده شود ولی همیشگی نیست. بیماران اغلب قبل از فرو رفتن به اغما قدرت تفکر و استنتاج خود را از دست می دهند.
مرگ به زودی فرا می رسد دوره بالینی به ندرت بیش از ۳ تا ۶ روز طول می کشد شواهد سرولوژیک بیانگر آن است که عفونتهای انسانی توسط یک گونه کاملا ً متفاوت با نگلریا گرو بری غیر بیماری زا که در آب وجود دارد ایجاد می شود. نام عامل این بیماری ، نگلر یا فاولری بر گرفته از نام دکترما لکوم فاولر اولین کسی است که این بیماری را تشخیص داد.
پونکسیون نخاع ، مایع کدرتا کاملا ً چرکی یا خونی – چرکی با فشار بالا را به دست می دهد شمارش گلبولی محدوده ای از چند صد تا بیش از ۲۰۰۰۰ گلبول سفید ( عموما نوتروفیل ها) در هر میکرو لیتر را نشان می دهد عدم وجود باکتری در مایع چرکی نخاع باید پزشک و تکنسین آزمایشگاه را به طرف احتمال PAM هدایت کند پروتیئن های مایع نخاعی عموما(یا به طور ثابت) افزایش می یابد ولی سطح گلوکز پایین است گلبول هال قرمز به کرات وجود دارند.
علایم مننگو انسفالیت حاد در کالبد گشایی عبارت اند از : اگزودای نوتروفیل ها و مونوسیت ها در مایع زیر عنکبوتیه و خون ریزی و اگزودای التهابی قشر تا ماده خاکستری مغز . آمیب های گرد به قطر ۱۰ یا ۱۱ میکرون در ماده خاکستری به طرف حاشیه مناطق خون ریزی یا نکروز پیش می روند. آمیب ها به ویژه در فضای ویرشو- روبین به خوبی دیده می شوند از بین رفتن میلین موضعی در ماده سفید مغزو طناب نخاعی مشاهده شده است تعجب آور آنکه از بین رفتن میلین در غیاب آمیب و بدون ارتشاح سلولی روی می دهد.تصور بر آن است که این ضایعه ناشی از فعالیت آنزیم فسفولیتیک یا ماده شبه آنزیمی تولید شده توسط آمیب در مراحل رشد خود در ماده خاکستری مجاور است.
همه گیر شناسی :
در سال ۱۹۷۸ دختری که به طور مرتب در آب حمام های قدیمی رومیان آب تنی می کرد به علت مننژیت آمیبی در گذشت عامل بیماری از آب مخزن حمام جدا شد. (جالب آنکه وقتی امپراطور روم از یک بیماری مغزی مشکوک مرد رو میان فقط توانستند آن را به خشم خدایان نسبت دهند.)
اولین موارد بیماری عملا ً در سال ۱۹۶۵ در استرالیا و فلوریدا شناخته شد ولی تنها یک دهه بعد نزدیک به ۱۰۰ مورد مننژیت آمیبی از سراسر جهان از جمله بسیار از ایالت های آمریکا گزارش شد.
در نوع نگلریایی به کرات علایم بیماری چند روز پس از شنا و شیرجه در آب گرم و راکد دریاچه ها ، استخرها و حوضچه ها بروز می کند آمیب عامل بیماری در برخی از این آبها یافت شده است ، آمیب پس از ورود از راه بینی احتمالا ً و در صفحه غربالی شده و در قاعده مغز تکثیر می یابد.
مننگو انسفالیت آمیبی اولیه (PAM) بیماری نسبتا ً نادر ولی با انتشار جهانی است این بیماری در قیاس با سایر بیماری های تک یاخته ای نظیر مالاریا بیماری خواب آفریقایی و دیسانتری آمیبی بی اهمیت به نظر می رسد با این حال به علت انتشار وسیع ، حدت بسیار و فقدان درمان موثر این آمیبها اهمیتی فراتر از موارد گزارش شده دارند عفونت نگلریایی در اغلب موارد افراد فعال ، سالم و جوان را گرفتار می کند . اکثر گزارشات بیماری متعلق به کشورهای توسعه یافته است. این امر احتمالا به علت آگاهی بیشتر مردم و کادر پزشکی این کشورها و نه به خاطر بروز بیشتر است.
استرالیا ، چک اسلکواکی و ایالات متحده %۷۵ کل موارد PAM را گزارش کرده اند در ایالات متحده بیشترین مورد (%۶۷) از ایالات ساحلی ویرجینیا ، فلوریدا وتگزاس گزارش شده است.
اغلب مبتلایان به عفونت نگلریایی سابقه ای نزدیک از شنادر آب های شیرین در طی تابستان های گرم را داشته اند در ریچموند ویرجینیا عفونت در ۱۴ نفر از ۱۶ بیمار مبتلا به PAM احتمالا به علت شنا در دو دریاچه مصنوعی که چندین کیلومتر از هم فاصله داشتند رخ داده است. در طی یک دوره ۳ ساله در چک اسلواکی ۱۶ جوان به علت شنا در یک استخر سرپوشیده آب گرم و کلرینه فوت کردند موارد مرگبار مشابهی به دنبال شنا در استخرهای بلژیک ، انگستان ، نیوزلند ، در چشمه های آب گرم کالیفرنیا و نیوزلند و در دریاچه ها ی آرکانزاس ، فلوریدا ، میسوری ، نوادا، کارولینای جنوبی و تگزاس ، در رودخانه های بلژیک ، می سی سی پی و نیوزلند و در یک کانال آبیاری گزارش شده است.
گونه بیماری زای دیگری به نام نگلریا استرالین سیس از محیط های طبیعی استرالیا ، اروپا ، آسیا و ایالات متحده جدا شده است. اگرچه عفونت انسانی با این گونه تاکنون گزارش نشده است ولی از آنجا که این آمیب برای موش ( از طریق قطره بینی) بیماری زا است باید به عنوان یک عامل بیماری زای بالقوه برای انسان مورد توجه قرار گیرد.
پیش گیری:
به علت ارتباط نگلریا و شنا، محل های شنا مورد بررسی های وسیع قرار گرفته اند اگرچه نگلریا از بسیاری از محل های شنا جدا شده است ولی در تمام موارد نتایج مثبت به دست نیامده است. عوامل مناسب برای رشد نگلریا در چنین مکان هایی عبارت اند از هوای گرم ، وجود منابع غذایی کافی ، فقدان رقابت با سایر تک یاخته ها و احتمالا ً pH واکسیژن مناسب .
با توجه به اطلاعات محدود کنونی از شرایط زیستی نگلریا راه های عملی برای پیش گیری و کنترل عفونت نگلریا عبارت اند از : آموزش همگانی ، آگاهی جامعه پزشکی ، کلرزنی کافی منابع آب از جمله استخرهای شنا ، کلرزنی کافی به معنی وجود همیشگی کلر آزاد به مقدار ۵/۰ میلی گرم در هر لیتر آب است. این میزان کلرزنی برای کنترل مشکلات ناشی از نگلریا در منابع آب همگانی در جنوب استرالیا موثر بوده است.
درمان:
در شرایط کنونی درمان رضایت بخشی برای PAM وجود ندارد آنتی بیوتیک های موثر در مننژیت باکتریایی ونیز داروهای ضد آمیب مفید نیستند. آمفوتریسین B دارویی که سمیت قابل ملاحظه ای دارد یک ترکیب ضد نگلریاست و شواهدی از تاثیر بالینی آن وجود دارد تمام بیمارانی که از PAM جان سالم ، در برده اند با آمفوتریسین B داخل وریدی و داخل مغزی درمان شده اند.
آمفوتریسین B یک ترکیب پلی ین است که با تاثیر بر روی غشای پلاسمایی نفوذ پذیری انتخابی آن را مختل کرده و باعث نشت ترکیبات سلولی می شود. دارو به صورت داخل وریدی و به مقدار زیاد ۱ تا mg/kg 5/1 روزانه به مدت ۳ روز و سپس mg/kg1 روزانه به مدت ۶ روز تجویز می شود این دارو را می توان به صورت داخل مغزی هم تزریق کرد.
بانگاهی به گذشته در می یابیم که آمفوتریسین B پیوسته داروی موثری بوده است. تاثیر این دارو همواره با تتراسایکلین در درمان دیر هنگام موش هایی که به طور تجربی با نگلریا فاولری آلوده شده بودند به خوبی نشان داده شده است آمفوتریسین B و ریفامپین نیز در موش اثرات یکدیگر را تقویت می کند.
منابع و مآخذ:
۱-انگل شناسی پزشکی نوا براون
۲-تک یاخته شناسی دکتر غروری
۳-انگل شناسی پزشکی مارکل