پزشکی اخیراً ایمیلی برای من فرستاده است حاوی این عبارت که “آزمایشگاه ما اخیراً استفاده از تست تروپونین با حساسیت بالا را آغاز کرده است و ما در این مورد گیج شده‌ایم که با تست تروپونین مثبت آن چه بکنیم؟”. اگر چندین سال قبل این سؤال از من می‌شد که “با یک تست تروپونین مثبت چه باید کرد؟” فکر کنم پاسخ می‌دادم که “باید چند سال دیگر به تحصیل در پزشکی، قبل از ویزیت بیماران بپردازید”. اما امروز کاملاً با این پزشک و همکارانش احساس همدلی می‌کنم. چنین به نظر می‌رسد که همه ما و حتی کاردیولوژیست‌ها دوره دشواری را برای حل این معضل گذرانده باشیم. جدیدترین مقاله مرتبط به تست تروپونین با حساسیت بالا، باعث پرسش‌های بی‌شمار دیگر و بلاتکلیفی بیشتر شده است. در اینجا مروری سریع بر آن مقاله و سپس گفته‌های بیشتری در مورد آن، تست تروپونین و ارزیابی بیماران با احتمال ACS خواهیم داشت.

نویسندگان این مقاله ۷۰۳ بیمار را که با تظاهر درد قفسه سینه به بخش اورژآنس یک بیمارستان بزرگ در انگلستان مراجعه کرده بودند ارزیابی کرده‌اند. در کل، ۱۳۰ (%۵/۱۸) بیماران با استفاده از کرایتریای تشخیصی مورد قبولی با آزمون تروپونین که افزایش (یا کاهش) سریال تروپونین را در بر دارد، AMI تشخیص داده شده‌اند. تست سریال در این مورد به معنی این است که محققان سطح تروپونین را با یک روش با حساسیت بالا در زمان مراجعه و سپس ۱۲ ساعت بعد شروع علائم سنجیده‌اند. نزدیک به نیمی (%۴۶) از بیماران، طی ۳ ساعت از شروع علائم مراجعه کرده بودند؛ بنابراین مطالعه شامل بسیاری موارد مراجعه زودرس (Early Presenter) بوده است. نویسندگان مقاله دریافتند که %۱۰۰ از ۱۳۰ بیماری که AMI تشخیص داده شدند، سطح تروپونین بالایی هنگام مراجعه داشته‌اند (۹۵% CI 95.1%-100%). به عبارت دیگر، هیچ بیماری که در بدو مراجعه تست تروپوونین با حساسیت بالای وی منفی بوده است، در بررسی‌های سریال، تروپونین مثبت نداشته است. نویسندگان مقاله پیشنهاد داده‌اند که سطح تروپونین با حساسیت بالا نیاز به سنجش سریال را از بین برده و منجر به ترخیص سریع‌تر بیمار از بخش اورژانس می‌شود.

به نظر عالی می‌آید! دیگر به تست‌های سریال تروپونین نیازی نیست و ما می‌توانیم بیمار را بعد تنها یک ساعت تعیین تکلیف کنیم و حداقل کمی شلوغی اورژانس مان را کاهش دهیم. درست است؟

بیایید حتی قبل از اینکه به محدودیت‌های این مطالعه و نتیجه‌گیری‌های آن بپردازیم، ابتدا بر سر چند موضوع توافق کنیم:

• هیچ چیز در پزشکی %۱۰۰ نیست. هیچ چیزی %۱۰۰ مثبت، %۱۰۰ منفی یا %۱۰۰ صحیح نیس، جز مرگ. درست مثل مطالعاتی در گذشته که ابتدا مدعی %۱۰۰ صحیح بودن آنها شده‌اند، اما بررسی‌های بعدی که برای تأیید پایایی آنها انجام شده، به نتایجی کمتر از %۱۰۰ منجر شده‌اند.
• آنچه ما در طب اورژانس انجام می‌دهیم، تأیید یا رد بیماری نیست، بلکه ما میزان خطر هر چیز را تعیین می‌کنیم. برای مثال اگر ما بیماری را با درد قفسه سینه ببینیم که در ECG، قطعه ST در لیدهای قدامی بالا رفته و در لیدهای تحتانی پایین آمده، این بیمار را در طبقه‌بندی خطر، در طبقه‌ی با احتمال بالای AMI قرار می‌دهیم اما این به معنی تأیید قطعی AMI نیست. در واقع صحت چنین نوار قلبی برای AMI تنها حدود %۹۰ است. به همین صورت اگر بیمار دچار درد قفسه سینه نوار قلبی طبیعی داشت، در طبقه‌ی خطر پایین‌تری قرار می‌گیرد اما این هم به معنی رد احتمال AMI نیست. این موضوع در مورد طبقه‌بندی خطر مرتبط با آزمون تروپونین هم صادق است. یک تست تروپونین منفی، بیمار را در احتمال کمتری برای AMI قرار می‌دهد اما این احتمال، صفر درصد نیست. همچنین یک تروپونین مثبت، بیمار را در طبقه‌بندی با احتمال بالای AMI قرار می‌دهد که این هم %۱۰۰ نیست. به خاطر سپردن این قسمت آخر برای نقد، بسیار مهم است: تروپونین مثبت، مارکر آسیب میوکارد است، ولی AMI تنها یکی از علل آسیب میوکارد می‌باشد. علل بسیار متنوع دیگری هم برای مثبت شدن تروپونین وجود دارند مثل ترومای به قلب، CHF، بیماری‌های دریچه‌ی آئورت، دیس‌ریتمی‌ها (تاکی یا برادی)، رابدومیولیز، آمبولی ریوی، بیماری‌های نورولوژیک حاد (از جمله سکته مغزی و SAH)، بیماری‌های التهابی قلب (پریکاردیت، میوکاردیت)، بیماری‌های انفیلتراتیو قلب، سپسیس، سموم و الی آخر. در واقع بسیاری از متخصصین قلب امروزه در این فکر هستند که تست‌های موجود تروپونین زیادی حساس هستند! این واقعیت که علل زیادی برای مثبت شدن تروپونین وجود دارد علت واقعی آن است که در تعریف بین‌المللی AMI، به جای تکیه بر یک تست تروپونین مثبت، سنجش سریال تروپونین ذکر شده است. AMI وابسته به آترواسکلروزیس واقعی سبب بالارفتن و پایین افتادن سطح تروپونین می‌شود، در حالی که اکثر علل دیگر مثبت شدن تست تروپونین، این سیر معمول تغییر سطح تروپونین را ندارند.
• به خاطر سپردن این نکته مهم است که وظیفه‌ی ما در اورژانس – حداقل در آمریکا – این نیست که بیمار را فقط از نظر AMI بررسی کنیم، بلکه باید آنها را از نظر سندرم کرونری حاد نیز مورد ارزیابی قرار دهیم. افزایش سطوح تروپونین، برای تشخیص آسیب میوکارد اهمیت دارد، اما برای تشخیص ایسکمی (آنژین ناپایدار) تقریباً بی‌ارزش است. به همین دلیل، ما امروزه به تروپونین به عنوان تستی نگاه می‌کنیم که مثبت بودنش ACS را تأیید نکرده و منفی بودنش هم آن را رد نمی‌کند.

با کنار گذاشتن شرح حال و ECG بیایید تنها بر تروپونین متمرکز بشویم. دقیقاً ما چقدر باید از تست تروپونین استفاده کنیم؟ نخست، باید همه‌ی ما ذهنیت خود را چنان تغییر دهیم که به تروپونین دیگر به عنوان یک تست برای تأیید یا رد تشخیص نگاه نکنیم. این تست‌ها تنها ابزاری مفید برای طبقه‌بندی خطر و گرفتن تصمیم بر اساس این میزان خطر هستند. اگر تروپونین مثبت است، شما و همکار متخصص قلبی که با وی مشاوره کرده‌اید، برای تشخیص یا باید به فکر کاتتریزاسیون باشید و یا تست سریال تروپونین برای افتراق بین افزایش تیپیک AMI در مقابل افزایش بی سر و صدایی که غالباً در سایر شرایط دیده می‌شود. از سوی دیگر، اگر تروپونین منفی باشد، تنها بیمار را در طبقه خطر پایین‌تری قرار می‌دهد که صفر نیست. تست تروپونین منفی تنها بیانگر این نکته است که بیمار به حدی پایدار است که می‌تواند تست‌های تحریکی را انجام بدهد، اما به معنی رد ACS نمی‌باشد. دستورالعمل‌های فعلی ACC/AHA و ACEP به ما اجازه می‌دهد که بررسی ACS را تنها بعد یک تست تحریکی مثبت قطع کنیم، نه بعد تست تروپونین منفی. با رجوع به مقاله، محدودیت‌های جدی برای استفاده از نتایج این مطالعه در عمل وجود دارد. نخست اینکه این مطالعه در انگلستان انجام شده که به طور روتین بیمار پس از تست‌های منفی تروپونین ترخیص می‌شود. چنانچه قبلاً هم گفته شد، در آمریکا وظیفه‌ی ما در اورژانس تنها رد AMI نیست، بلکه ارزیابی ACS نیز باید انجام شود و این گویا اهمیتی برای محققین این مقاله نداشته است. در واقع ایشان اعلام کرده‌اند که استفاده از تست تروپونین اجازه خواهد داد تا جلوی بستری‌های غیرضروری در بیمارستان گرفته شود … و ترخیص از بخش اورژانس زودتر انجام شود. این رویکرد، قسمتی از طیف ACS که آنژین ناپایدار نام دارد را کلاً از نظر انداخته است! دومین محدودیت، نداشتن ویژگی سطح تروپونین می‌باشد. به یاد داشته باشید که یک تست تروپونین مثبت، به خودی خود مساوی با AMI نیست. علل بسیار زیادی برای افزایش تروپونین وجود دارد. در این مطالعه، از ۲۹۶ بیمار که سطح تروپونین ng/dl 14-3 داشته‌اند، ۲۷۷ نفر (%۹۴) در نهایت با استفاده از یک استاندارد تشخیصی بین‌المللی، بدون AMI تشخیص داده شده‌اند. حتی در میان ۲۱۲ بیماری که سطح تروپونین بالاتر از ng/dl 14 داشته‌اند هم، ۱۰۱ نفر (%۴۸) نهایتاً بدون AMI گزارش شده‌اند. ویژگی تست قابل اندازه‌گیری نبوده که این سؤال را که ما کل بحث را با آن شروع کردیم برمی‌انگیزد که “با تست مثبت تروپونین چه باید کرد؟” وقتی در دهه ۱۹۹۰ برای نخستین بار برای ارزیابی بیماران دچار درد قفسه سینه به استفاده از تروپونین روی آوردیم، باور بر این بود که تروپونین چنان ویژگی‌ای دارد که مثبت بودنش، بلیط درجه یک برای Cath Lab یا حداقل CCU می‌باشد! با ااین وجود چون حساسیت روش‌های سنجش آن به مرور زمان در سال‌های اخیر افزایش یافته و در نتیجه ویژگی آن کاسته شده است، ما بیشتر با این مسأله رو به رو می‌شویم که متخصص قلب از ما می‌خواهد که بیمار با تست مثبت تروپونین که شرح حال و نوار قلبی دوپهلویی دارند را برای سنجش سریال تروپونین، در اورژانس نگه داریم تا بین AMI واقعی (که افزایش تیپیک سطح دارند) و وضعیت‌های غیر AMI افتراق قائل شوند. با ککمتر شدن تعداد تخت‌ها در بیشتر CCUها و موشکافی و نقد عملکرد متخصصان قلب در انجام کاتتریزاسیون‌هایی که در نهایت منفی می‌شوند، سخت است که آنها را برای اینکه چنین بیمارانی را فوراً “سوار هواپیما” کنند سرزنش کرد. امروزه آنچه به کنایه “بلیط درجه یک” محسوب می‌شد، به تنها “بلیطی برای لیست انتظار” با توجه به سطوح سریال تبدیل شده است. اگر این روش‌های تروپونین با حساسیت بالا به طور گسترده استفاده شوند، به نظر می‌رسد در آمریکا تنها به افزایش زمان ماندن بیماران در اورژانس و شلوغی آن منجر شود و نه تنها پاسخی برای هیچ کدام از مشکلات نمی‌باشند، بلکه پرسش‌های بیشتری را نیز ایجاد خواهند کرد. به قول یکی از پزشکان اورژانس، آقای استوارت سواردن، “این تست تنها مثل یک تست میوگلوبین جدید، اما گران‌تر است”