فارنژیت چیست ؟ فارنژیت یا التهاب گلو علت و راه درمان

فارنژیت چیست ؟ فارنژیت یا التهاب گلو علت و راه درمان

به التهاب و عفونت ناحيه حلق و لوزه ها فارنژيت گفته ميشود. فارِنژیت (به انگلیسی: Pharyngitis) یا التهاب گلو، به عنوان یک علامت در بسیاری از بیماری های عفونی و التهابی دستگاه تنفس فوقانی دیده می شود. این علامت بسیار شایع می باشد. بسیاری از عوامل ویروسی و باکتریال و حتی غیرعفونی باعث فارنژیت می شوند. فارنژیت می‌تواند باعث ورم لوزه ها شود و گاه با تب و سرفه همراه است. حلق را ميتوان به سه قسمت : 1) نازوفارنکس که در خلف حفره بيني قرار گرفته 2 ) اوروفارنکس که در انتهاي حفره دهان واقع شده 3) هايپوفارنکس که ادامه حلق به طرف پايين تا ابتداي مري است تقسيم ميشود. نازوفارنکس و اوروفارنکس چون ابتداي ورود به دستگاه گوارش و تنفس را تشکيل ميدهند لازم است داراي مکانيسم هاي دفاعي کافي در برابر ورود عوامل بيماريزا باشند. تراکم سلولهاي لنفاوي و سلولهاي ايمني در اين مناطق ارگانهاي جداگانه اي راتشکيل داده اند که مسئوليت آنها دفاع از تهاجم عوامل بيماريزا است. در پشت نازوفارنکس لوزه سوم ( آدنوئيد ) قرار گرفته که در اطفال زير 5 سال در اثر عفونتهاي مکرر دستگاه تنفس فوقاني ميتواند بزرگ شده سبب انسداد نسبي نازوفارنکس شود. در اين موارد تنفس کودک مشکل شده و بخصوص در شب – هنگام خواب – با صدا همراه است . گرفتگي مداوم بيني – صداي تودماغي – برجسته شدن گونه ها و گود شدن سقف دهان از ديگر علائم هيپرپلازي آدنوئيد ( لوزه سوم ) محسوب ميشود.

علائم باليني :

عمده ترين علامت باليني عفونت حلق درد است. در موارد خفيف يا اوليه بيماري درد در حين بلع وجود دارد ولي با گذشت بيماري و در موارد شديدتر درد بطور مداوم وجود دارد گرچه باز درحين بلع تشديد ميشود. گاه بلع دردناک ( odynophagia) به حدي شديد است که بيمار از فرودادن آب دهان نيز خودداري ميکند و در نتيجه ترشحات بزاق در دهان زياد ميشود وگاه از دهان جاري است. ( سيالوره ). تب در اکثر موارد وجود دارد. درجه تب بر اساس عامل بيماريزا متغير است. در عفونتهاي ويروسي ( بجز آدنوويروس ) تب خفيف و قابل تحمل است و در موارد عفونت استرپتوکوکي بخصوص در بچه ها تب گاه تا 40 درجه سانتيگراد نيز ميرسد. بلع دردناک يا اودينوفاژي که در فوق توضيح داده شد. در معاينه باليني قرمزي حلق و لوزه ها شايعترين يافته ايست که جلب توجه ميکند. اگر اريتم (قرمزي)محدود به لوزه ها باشد و ساير نقاط حلق درگير نباشد اصطلاح تونسيليت بکار برده ميشود و اگر نسج حلق نيز درگير باشد اصطلاح تونسيلوفارنژيت را بکار ميبريم. وجود اگزودا روي لوزه ها يا حلق که در اين مورد اصطلاح exudative pharyngitis بکار برده ميشود. در اکثر موارد اگزودا محدود به لوزه است و گاه از حدود لوزه فراتر ميرود گاه از مشاهده ماهيت و رنگ اگزودا ميتوان عامل بيماريزا را حدس زد. اگزوداي متراکم – غليظ – خاکستري کثيف که به سختي به لوزه ها چسبيده است بخصوص اگر وراي لوزه ها نيز ديده شود بيانگر عفونت ديفتري است. اگزوداي ناشي از استرپتوکوک بتا هموليتيک گروه A عموما کرمي رنگ است و محدود به لوزه باقي ميماند. گاه ماهيت فوليکولر دارد يعني محدود به کريپت هاي لوزه ( حفرات لوزه ) باقي ميماند و ساير نقاط لوزه به رنگ قرمز ملتهب ديده ميشود ( follicular exudative pharyngitis) . آدنوويروس و هرپس سيمپلکس ميتوانند اگزودا روي لوزه ايجاد کنند. در مورد آدنوويروس اگزودا مشابه استرپتوکوک است ولي در هرپس شروع بيماريزايي با وزيکول ( طاولهاي کوچک حاوي مايع ) است که پس از باز شدن وزيکول اگزوداي ملايمي روي لوزه ها پديد مي آيد. آدنوپاتي يا بزرگي غدد لنفاوي در گلودرد چرکي شايع است. در اکثر موارد عفونت استرپتوکوکي لنفادنوپاتي محدود به قسمت تحت فکي ( submandibular) ميباشد و عموما در لمس دردناک است. درعفونت هرپس نيز چنين است ولي در عفونتهاي ناشي از EBV لنفادنوپاتي عموما در خلف گردن مشاهده ميشود و دردناک نيست. عفونت EBV (Epstein barr virus) ميتواند اگزودا روي لوزه ها ايجاد کند و بندرت ممکن است اين اگزودا وراي لوزه ها نيز ديده شود.

عوامل بيماريزا (etiologic):

1)استرپتوکوک بتا هموليتيک گروه A يا استرپتوکوک پايوژن ( streptococcus pyogenes) به تنهايي مسئول حدود 30٪ از عوامل ايجاد کننده گلودرد محسوب ميشود. گلودرد شديد – تب – درد بدن – ضعف و بيحالي – اگزودا روي لوزه ها ( بين 50٪ تا 70٪) و لنفادنوپاتي تحت فکي از علائم باليني اين عفونت محسوب ميشود. تشخيص اين عامل حائز اهميت است چون در صورت عدم درمان کافي يا موفق سبب عوارضي بعلت تحريک سيستم ايمني ميشود. آنتي ژن ديواره سلولي اين ميکروب با آنتي ژنهاي خودي دريچه هاي قلب – مفاصل يا گلومرولهاي کليه مشابهت دارد و دفاع هومورال ( تشکيل آنتي بادي ) توسط لنفوسيتهاي B-cell سبب ايجاد عوارضي نظير : کارديت (pancarditis ) که به روماتيسم قلبي معروف است – تورم مفاصل ( arthritis) که به تب روماتيسمي حاد ( Acute Rheumatic Fever) ناميده ميشود و درگيري کليوي ( nephritis) منجر ميشود . اين عوارض خطير و طولاني مدت هستند و صدمات جبران ناپذيري را به بيمار تحميل ميکنند. لذا شايسته است فارنژيت استرپتوکوکي با وسواس تشخيص داده شده و درمان شود. 2) ديفتري (corynebacterium diphteriae) . گرچه با اعمال واکسيناسيون همگاني عليه ديفتري اين بيماري در شرف ريشه کني است معهذي موارد تک گير بيماري ديده ميشود. تب در اين بيماري شديد نيست ولي بعلت ترشح توکسين ( سم ) بيمار شديدا بدحال است. کودکان عمده ترين گروه سني درگير هستند. در معاينه اگزوداي خاکستري غليظ که از لوزه ها به لوزه کوچک و حتي به پشت حلق و نازوفارنکس نيز کشيده شده است ديده ميشود. بلع دشوار سبب امتناع کودک از غذا خوردن يا حتي فرودادن آب دهان ميشود و سيالوره بطور شايع ديده ميشود. مشخصه اگزوداي ديفتري اين است که تلاش براي کندن غشاء سفت لوزه سبب ايجاد خونريزي ازسطح لوزه ميشود. اگزودا مجموعه اي از ميکروبهاي کشته شده – سلولهاي ايمني مخدوش شده – ترشحات پلاسما و سلولهاي اپيتليال لوزه هستند که بطور عميق با نسج لوزه ممزوج شده اند. تشخيص اين عفونت نيز حائز اهميت بسيار است چون در صورت عدم درمان سم ميکروب روي قلب تاثير گذاشته سبب مرگ ميشود. گاه وسعت اگزودا در اوروفارنکس يا نازوفارنکس سبب انسداد تنفسي شده خفگي کودک را بدنبال دارد. اين بيماري يک اورژانس پزشکي محسوب ميشود و بايد علاوه بر اقدامات سريع جهت تاييد تشخيص درمان را نيز بصورت همزمان شروع کرد ( تزريق آنتي توکسين و آنتي بيوتيک ). در بحث درمان در اين مورد بيشتر شرح داده خواهد شد 3) کورينه باکتريوم همولايتيکوم (corynebacterium haemolyticum ) . از نظر باکتريولوژي شبيه ديفتري است ولي فاقد اگزوتوکسين کشنده آن است. اين بيماري اگزودايي شبيه استرپتوکوک ايجاد ميکند که ممکن است به ندرت از حدود لوزه ها فراتر رود. تب ملايم است – علائم عمومي نظير درد بدن – توکسي سيتي – لرز و لکوسيتوز معمولا ديده نميشود. مشخصه عفونت با اين ميکروب ايجاد ضايعات پوستي بصورت راش (rash) در تنه و اندامها است که رويت اين ضايعات پزشک را به وجود اين عامل بيماريزا هدايت ميکند. تشخيص مستلزم جداکردن ميکروب از سطح لوزه است که محيط مخصوص کشت کورينه باکتريوم را لازم دارد. 4) گنوکوک ( Neisseria gonorrhea) . گروه نيسرياسه عموما در دستگاه ادراري تناسلي بيماريزايي ايجاد ميکنند ولي ممکن است در حلق نيز کولونيزه شوند و بصورت کومانسال وجود داشته باشند. عفونت حاد نايسريا گونوره ميتواند تونسيليت يا فارنژيت شبيه استرپتوکوک ايجاد کند . وجود اگزودا نادر است و عموما درمعاينه اريتم و تورم لوزه ها ديده ميشود. علائم سيستميک ملايم هستند. تب – ميالژي – سردرد – بلع دردناک در اکثر موارد ديده ميشود. اين ميکروب عارضه خاصي ايجاد نميکند ولي از نظر اپيدميولوژيک حائز اهميت است. اين عفونت اکثرا در جوانهاي فعال از نظر جنسي ديده ميشود. 5) آدنوويروس – adenovirus. همانطور که ذکر شد جزء معدود ويروسهايي است که ميتواند اگزودا روي لوزه ايجاد کند. تورم و اريتم لوزه ها – علائم سيستميک ملايم و لنفادنوپاتي تحت فکي و زنجيره قدامي گردن در اکثر مبتلايان ديده ميشود. از خصائص اين عفونت ميتوان درگيري همزمان چشمها بصورت تورم ملتحمه (conjunctivitis) را نام برد. وجود کونجنکتيويت يا با احتمال کمتر راش جلدي پزشک را به تشخيص اين عفونت راهنمايي ميکند. 6) هرپس سيمپلکس – herpes simplex (ويروس تبخال). عموما تيپ 1 و ندرتا تيپ 2 ميتواند حفره دهان و فارنکس را درگير کند. کوکساکي ويروس coxsackievirus نيز علاوه بر ضايعات جلدي ميتواند حفره دهان را درگير کند و ضايعات مخاطي (enantem) شبيه هرپس ايجاد کند. تفاوت اين دو در اين است که هرپس معمولا قسمت قدام ( جلوي ) دهان را درگير ميکند و گاه فارنژيت ايجاد ميکند ولي کوکساکي A قسمت خلف ( عقب ) و سقف دهان را درگير کرده و عموما روي مخاط دهان ضايعات مخاطي سفيد-کرم رنگ به اندازه 1-2 ميليمتر ايجاد کند. همانطور که شرح داده شد در عفونت هرپسي شروع عفونت بشکل وزيکول است که بعد (‌ظرف 2الي 3 روز) طاولها باز شده ترشحات توام با دبري هاي ناشي از عفونت شمايي شبيه اگزودا روي فارنکس يا لوزه ايجاد ميکند. عارضه خاصي بدنبال عفونت با اين ويروس ها وجود ندارد و بيماري عموما خود محدود شونده است. گرچه در زمان بيماري درد شديد در حفره دهان کودک را آزار ميدهد و خوردن غذا با دشواري همراه است 7) اپشتين وار ويروس ( EBV) و سايتومگال ويروس (CMV). اين دو ويروس جزء DNA-viruses هستند و عليرغم بيماريزايي پايين در کودکان ميتوانند فارنژيت هاي طول کشنده و شديد ايجاد کنند. CMV سيستم ريتيکولواندوتليال نظير طحال يا کبد را بيشتر درگير ميکند و درگيري لوزه ها و غدد لنفاوي گردن بيشتر با EBV ديده ميشود. اين ويروس ميتواند اگزودايي کاملا مشابه استرپتوکوک روي لوزه ها ايجاد کند. اگزودايي ملايم به رنگ cream که گاه خارج از حدود لوزه ها نيز مشاهده ميشود. از مشخصات عفونت با اين ويروس برجسته شدن غدد لنفاوي گردن بخصوص در نواحي خلف گردن و نيز طول کشيدن بيماري و عدم پاسخ مناسب به تزريق پني سيلين يا تجويز ساير آنتي بيوتيکها است. از ديگر خصوصيات عفونت با اين ويروسها ( بخصوص CMV ايجاد راشهاي جلدي روي تنه و اندامها يکي دو روز بعد از تجويز آمپي سيلين يا آموکسي سيلين است. تغييراتي که در خون محيطي ايجاد ميکند (‌لنفوسيتوز و لنفوسيت آتي پيک بيش از 10٪ ) و توليد آنتي بادي ( monospot test) پزشک را در تشخيص قطعي کمک ميکند. گاه همزمان با اين ويروس باکتريهاي پاتوژن نيز جدا ميشوند نظير استرپتوکوک يا کورينه باکتريوم. اينکه آيا اين باکتريها بطور توام عفونتزايي نيز دارند يا خير مورد ترديد است ولذا برخي پزشکان اعتقاد دارند در صورت جداسازي باکتري پاتوژن آنتي بيوتيک مناسب نيز تجويز شود. بطور کلي عفونت EBV خود محدود شونده است و بدون عارضه خاصي خوب ميشود. به ندرت اگزوداي وسيع – تورم شديد مخاط حلق و يا بزرگي غدد لنفاوي گردن سبب ايجاد انسداد نسبي شده به بيمار حالت تنگي نفس يا خفگي دست ميدهد. 8) ايدز – HIV infection : خود ويروس HIV در جريان بيماريزايي خود در مرحله Acute retroviral syndrome ميتواند فارنژيت ايجاد کند. لنفادنوپاتي گردن معمولا ديده ميشود. علائم سيستميک وجود دارند و ضعف جسمي نيز چشمگير است ولي اگزودا روي لوزه تشکيل نميشود. تشخيص اين عفونت با تابلوي ذکر شده بسيار دشوار است و ظن قوي پزشک بعد از مصاحبه کامل – معاينه فيزيکي دقيق و درخواست تستهاي آزمايشگاهي مناسب (p24) ميتواند پزشک را به تشخيص برساند. 9) قارچها و بخصوص کانديدا در بيماران دچار نقص سيستم ايمني ميتوانند لوزه ها را درگير کنند. در بيماران ديابتيک – مبتلا به سرطان – بيماران تحت شيمي درماني و مبتلايان به ايدز ممکن است کانديدا بصورت بيماريزا در دهان و حلق عفونت ايجاد کرده لکه هاي سفيد رنگ پنبه اي شکل روي مخاط دهان و لوزه ها ايجاد کند. ضايعه عموما با درد شديد همراه نيست و اريتم مخاط دهان و لوزه ها بطور شايع ديده ميشود. ساير قارچهاي سيستميک نظير کوکسيديومايکوزيس – کوکسيديوايدومايکوزيس – نوکارديا – کريپتوکوک نيز در بيماران دچار نقص سيستم ايمني ميتواند فارنژيت ايجاد کند ولي اکثر اين عوامل در ايران به ندرت ديده ميشوند ( آندميک نيستند ) 10) ويروسهايي از قبيل آنفولانزا – پاراآنفولانزا – RSV – کوروناويروس و رينوويروس ميتوانند در سير بيماريزايي خود لوزه ها را نيز درگير کنند ولي عموما علائم ناشي از خود بيماري شديد تراز علائم فارنژيت است و بيمار در حين توضيح علائم خود نظير : آبريزش بيني – گرفتگي بيني – تب و درد عضلاني ( در مورد آنفولانزا ) احساس خارش يا درد ملايم را نيز در حلق ذکر ميکند که توجه به همين نکته ميتواند پزشک را در تشخيص فارنژيت از عفونتهاي ويروسي دستگاه تنفس کمک کند.

انواع فارنژیت

1.حاد 2.مزمن

علل فارنژیت حاد

باکتریایی

شایع‌ترین نوع فارنژیت باکتریایی، فارنژیت استرپتوکوکی است. عامل ایجاد کننده در فارنژیت استرپتوکوکی همان طور که از نامش پیدا است، یک باکتری به نام استرپتوکوک می‌باشد. استرپتوکوک باعث ایجاد گلودرد، قرمزی و اگزودا (پوشش زرد روی لوزه ها)، پتشی یا دانه های قرمز روی فضای خلفی حلق می شود. همراه با تب، بزرگ شدن غدد لنفاوی قسمت قدامی گردن، سردرد، دل درد و استفراغ هم وجود دارد. در این بیماری معمولاً سرفه، عطسه و آبریزش بینی فراوان وجود ندارد. تشخیص قطعی این بیماری با کشت حلق و یا تست سریع ترشحات حلق از نظر وجود استرپتوکوک است. تست سریع به طور وسیع در دسترس پزشکان در ایران نیست و کشت حلق هم در صورت اعتماد به آزمایشگاه و بیمار باید انجام شود، بنابراین تشخیص فارنژیت استرپتوکوکی در ایران معمولاً بر اساس علائم بالینی انجام می‌شود. وجود استرپتوکوک در حلق انسان و رشد آن در صورت عدم درمان و کنترل بیماری، ممکن است منجر به تب روماتیسمی شود و از این نظر، درمان آن حائز اهمیت بسیار است. سایر علل عبارت اند از: دیفتری باکتری گونوکوک (باکتری مولد عفونت سوزاک)

ویروسی

اکثر عوامل ایجاد کننده ی فارنژیت، ویروس ها هستند که می توانند با تب و ضایعات تاولی در ناحیه حلق و دهان، خستگی، عطسه و سرفه همراه باشند. این ویروس ها از گروه انتروویروس ها می باشند و می توانند ضایعات جلدی نیز ایجاد کنند. ویروس سرخک سایر ویروس های درگیر کننده دستگاه تنفس مثل رینوویروس (ویروس سرماخوردگی) و کروناویروس را نباید فراموش کرد. این‌ها می‌توانند مشکلاتی برای گوش و شش ها نیز ایجاد کنند. ویروس اپشتین بار ‌(Epstein-Barr) نیز به عنوان یکی از علایم خود باعث ایجاد فارنژیت اگزوداتیو در ناحیه حلق می شود. ویروس هرپس سیمپلکس تیپ I (تبخال)، در صورت ایجاد عفونت اولیه ممکن است باعث ضایعات زخمی و تاولی در داخل دهان همراه با تب و بی اشتهایی شود. این ضایعات ممکن است حتی به کنار لب نیز تجاوز نمایند. درمان علامتی برای درد، التهاب شدید و درمان ضد ویروس در این گونه موارد انجام می شود. ویروس آبله مرغان عفونت های شدیدتر در ناحیه فارنکس می تواند به صوررت ژنژیویت نکروزان اولسراتیو(ضایعات زخمی شونده لثه ها) توسط عوامل بی هوازی دهان باشد و فرم شدیدتر آن آنژین لودویگ به صورت سلولیت در ناحیه قسمت فکی و زیرزبانی است که با درگیری عوامل بی هوازی همراه بوده و نیاز به بستری و درمان با آنتی بیوتیک وریدی دارد.

قارچی

کاندیدیازیس

سایر

کلامیدیا انگل توکسوپلاسما

علل غیر عفونی

مواد شیمیایی  

علل فارنژیت مزمن

1. وجود عفونت پایدار در اطراف حلق (مانند ورم مخاط بینی مزمن، ورم لوزه مزمن، سینوزیت مزمن، عفونت دندانی، گلودرد مزمن)
2. تنفس دهانی (مانند بسته شدن بینی به دلیل پولیپ، تومور و یا بیرون زدگی دندان به سمت لب ها)
3. حساسیت مزمن (مانند سیگار زیاد، جویدن تنباکو، خوردن غذاهای تند، مصرف زیاد الکل)
4. آلودگی محیطی (محیط پردود یا هوای کثیف شهر)
5. هوار کشیدن (باعث صدمه به حلق و حنجره و فارنژیت مزمن میشود)

انواع فارنژیت مزمن

فارنژیت زکامی فارنژیت دانه دار

علائم کلی فارنژیت مزمن

درد یا مشکل در گلو بخصوص در اول صبح احساس وجود چیز خارجی در حلق خستگی صدا سرفه

علائم فارنژیت زکامی

گرفتگی دیواره حلق تراکم خون در رگ های روی حلق تراوش خلط زیاد

علائم فارنژیت دانه دار

برجستگی روی دیواره ی حلق گرفتگی حلق تراکم خون در رگ های روی حلق وجود غدد کوچک برجسته روی حلق کشیده شدن ماهیچه های کنار حلقی در چپ و راست ورم زبان کوچک  

درمان

در صورتیکه منبع بیماری باکتریایی یا قارچی باشد از درمان با آنتی بیوتیک ها و یا داروهای ضدقارچ استفاده میکنند. در صورتی که منبع بیماری ویروسی باشد درمان بسته به نوع ویروس متفاوت است. در درمان فارنژیت مزمن باید بیماری ای که موجب فارنژیت شده است پیدا شده و درمان شود. در درمان فارنژیت دانه دار گاهی از لیزر برای از بین بردن دانه های ته حلق استفاده میشود. نکته قابل ذکر این است که بطور کلی در درمان فارنژیت ها از دگزامتازون استفاده نشود. چون اکثر عوامل ویرال در اثر تزریق این دارو شدت یافته علی‌رغم بهبود آنی و ظاهری بیمار طولانی شدن عفونت و دوره بیماریزایی را بدنبال دارد. عموم بیماران فردای پس از تزریق دگزامتازون از بدتر شدن علائم بالینی خود شکایت دارند. اما استفاده از ضد التهاب نظیر ناپروکسن یا تولمتین یا بروفن بلامانع است. از تجویز آسپیرین در دوران اپیدمی آنفلوآنزا بعلت احتمال ایجاد سندرم ری پرهیز شود

پيشگيري:

– نکاتي که بايد توسط بيمار رعايت شود: تا زمانيکه کشت لوزه منفي شود بيمار ميتواند ميکروب موجود در حلق خود را به ديگران منتقل کند. با سرفه و عطسه قطرات ريزي در هوا معلق ميشوند (droplet) که تا 1 متر برد دارند و براحتي ميتوانند طرف مقابل را آلوده کنند. لذا توصيه ميشود افراد مبتلا تا بهبودي کافي ويا حداقل 48 ساعت پس از مصرف آنتي بيوتيک مناسب موقع صحبت – عطسه يا سرفه جلوي دهان و بيني خود را با دستمال تميز بپوشانند.موقع صحبت با افراد سالم در مقابل صورت آنها قرار نگيرند و بهتر است زاويه دو صورت 90 درجه باشد. رعايت حداقل فاصله 1 متري الزامي است. – بيماران آنتي بيوتيک را با دوره کافي و به فواصل زماني تعيين شده استفاده کنند. تسکين درد گلو به منزله بهبودي کامل نيست – نوشيدن مايعات ولرم به تسکين درد گلو کمک ميکند. رژيم غذايي نرم و فاقد مواد محرک نظير ادويه باشد – غرغره آب يا سرم نرمال سالين ولرم به کاهش التهاب حلق کمک ميکند – داروهاي ضد التهاب در صورتيکه منع مصرف نداشته باشند بهتر از استامينوفن ميتوانند التهاب حلق و لوزه را کاهش دهند. ناپروکسن 250 ميليگرم هر 8 ساعت – ايبوپروفن يا ژلوفن 400 ميليگرم هر 8 ساعت – تولمتين 200 ميليگرم هر 12 ساعت داروهايي موثر محسوب ميشوند.  

فارنژیت چیست ؟ فارنژیت یا التهاب گلو علت و راه درمان