لیشمانيوز جلدی یا بیماری سالک / بیماری مربوط به پشه خاکی

لیشمانیوز جلدی یا بیماری سالک / بیماری مربوط به پشه خاکی

لیشمانیوز جلدی یا بیماری سالک / بیماری مربوط به پشه خاکی

لیشمانیوز جلدی یا بیماری سالک / بیماری مربوط به پشه خاکی
لیشمانیوز جلدی یا بیماری سالک / بیماری مربوط به پشه خاکی 

تعریف بیماری

بیماری لیشمانیوز یکی از شش بیماری مهم گرمسیری است که سازمان بهداشت جهانی مطالعه و انجام تحقیقات درباره جنبه های مختلف آن را توصیه و مورد حمایت قرار داده است.

عامل بیماری تک یاخته داخل سلولی از خانواده Trypanosomatidae و جنس Leishmania می باشد و سبب بیماریها ی مشترک انسان و حیوان) زئونوزها ( می شود.

لیشمانیوز هم اکنون در ۸۸ بصورت اندمیک وجود دارد و درمجموع ۳۵۰ میلیون نفر در معرض ابتلا به این بیماری قرار دارند از این تعداد ۲۲ کشور در دنیای جدید و ۶۶ کشور موجود در دنیای قدیم که ۱۶ کشور آن توسعه یافته و ۷۲ کشور در حال توسعه هستند.

در مجموع ۱۴ میلیون نفر به این بیماری مبتلا می باشند و سالانه بین۲-۵/۱میلیون مورد جد ید لیشمانیوز در دنیا رخ می دهد. ۹۰ درصد موارد لیشمانیوز جلدی از ۷ کشورافغانستان، الجزایر، برز یل، پرو، ا یران، عربستان سعودی و سوریه گزارش شده است.

لیشمانیوز بیماری مزمنی است که معمولاً پس از یک دوره‌ی ۴ تا ۱۲ ماهه خود به خود بهبود می‌یابد و به علت بهبود خود به خود بیماری ارزیابی اثر داروهایی که برای درمان آن تجویز می‌شوند، چندان آسان نیست.

اثر دارو بستگی به مرحله و زمانی از بیماری دارد که بیمار تحت مداوا قرار می‌گیرد. هرگاه بیماری به مرحله‌ی نهایی رسیده و به علت مکانیزم مصونیت، که خود به خود در حال تکوین است، تحت کنترل درآمده باشد مصرف یا عدم مصرف دارو اثر چندانی در بهبود بیماری نخواهد داشت. به علاوه دوره‌ی بیماری در یک بیمار ممکن است کمتر از ۶ ماه و دیگری بیش از یک سال باشد،

سالک یک بیماری مزمن پوستی است که در مشهد به آن لکه سال ، در سرخس زخم سرخس و در اطراف شیراز به آن سالک می گویند .

این بیماری بویژه در فصول گرم سال و در مناطق گرمسیر کشور، بیشتر مشاهده می شود. این بیماری در آغاز به صورت یک برجستگی کوچک (پاپول) است که به تدریج بزرگ شده و به صورت زخم در می آید احتمال دارد که زخم ها خود به خود ظرف چند هفته تا چند ماه و گاهی یکسال و یا بیشتر بهبود یابند.

در برخی افراد عود بیماری پس از بهبود به صورت زخم و یا برجستگی کوچک در محل زخم قبلی بهبود یافته ظاهر می شود

انگل لیشمانیوز در فرم آماسیتگوت در بدن میزبان مهره دار مثل انسان و حیوان قرار دارد و اغلب در داخل ماکروفاژها یعنی سلولهای بیگانه خوار زندگی می‌کند. پشه خاکی جنس ماده خونخوار است و با مکیدن خون این انگل را می‌بلعد و سپس با نیش زدن پشه خاکی ماده آلوده این انگل به انسان یا حیوان سالم منتقل شده و باعث بروز زخم سالک می‌گردد.

 

تعاریف بیماری

مورد مشکوک :

وجود پاپول یا هر نوع ضایعه پوستی منطبق با علائم بالینی به خصوص در نقاط باز بدن که بیش از ۱۴ روز طول کشیده باشد.

مورد محتمل :

مورد مشکوک به همراه وجود سابقه اپیدمیولوژیک در منطقه، ‌یا سابقه ابتلا به سالک درهمان محل و احتمال عود آن

مورد قطعی :

دیدن انگل در اسمیر تهیه شده از ضایعه پوستی
کشت مثبت انگل یا نتیجه مثبت آزمایشات تخصصی دیگر (مانند PCR و…. ) که در آزمایشگاههای تخصصی ( رفرانس ) انجام می شود.

 

انواع

سالک یک بیماری پوستی طولانی‌ مدت است که عامل ان نوعی آغازی است و ناقل ان پشه ی خاکی است که گاهی همراه بادرد(خود زخم) است که به دو شکل زیر وجود دارد:

 

نوع شهری یا سالک خشک

حدود ۲ تا ۸ ماه پس از گزش، ورم سرخ رنگ و بدون درد در محل گزش پیدا شده و کم کم بزرگ و زخمی می‌شود. اندازه زخم چند میلی‌متر تا چند سانتی‌متر می‌باشد که معمولاً در مناطق باز بدن مانند صورت، دست و پا دیده می‌شود. ضایعه به آهستگی و طی مدت ۶ ماه تا یک سال بهبود می‌یابد که درصورت عدم درمان مناسب، در محل زخم یک جوشگاه فرورفته و دائمی باقی می‌ماند که به زیبایی لطمه می‌زند. مخزن بیماری در نوع شهری انسان است و سگ نیز به طور اتفاقی مبتلا و می‌تواند به عنوان مخزن عمل نماید.

 

نوع روستایی یا سالک مرطوب

چند هفته پس از گزش پشه (بسته به تعداد محل گزش) زخم‌های متعددی در نقاط باز بدن که مورد گزش قرار گرفته‌اند پیدا می‌شود. ضایعات معمولاً ترشح دار و مرطوب هستند و معمولاً پس از ۶-۴ ماه بهبود می‌یابند و از خود جوشگاه آثار پوستی پایدار و نامناسبی به جا می‌گذارند. مخزن اصلی بیماری سالک روستایی برخی انواع جوندگان هستند که مهمترین آنان در ایران جربیل بزرگ (رومبومیس اوپیموس) است. جوندگان دیگری نیز بعنوان مخزن لیشمانیوز جلدی نوع روستایی در ایران مورد بررسی و تائید قرار گرفته‌اند که از آن جمله جرد لیبیایی (مریونس لیبیکوس) در شهرستان نطنز استان اصفهان، جرد صحرایی هندی (مریونس هوریانه) در سیستان و بلوچستان و جربیل هندی (تاترا ایندیکا) در خوزستان را می‌توان نام برد.

لیشمانیوز جلدی یا بیماری سالک / بیماری مربوط به پشه خاکی
لیشمانیوز جلدی یا بیماری سالک / بیماری مربوط به پشه خاکی

 

علائم بالینی

پس از چند هفته تا چند ماه از گزش پشه خاکی آلوده ، برجستگی کوچک قرمز رنگی ظاهر شده که بتدریج بزرگ و بزرگتر شده و مرکز آن زخم می گردد .تعداد ضایعات معمولا یکی است ولی ممکن است متعدد باشد . در سالک ناشی از لیشما نیا ماژور ترشحات چرکی در روی زخم وجود دارد و اطراف آن قرمز و برجسته است که به همین دلیل به آن نوع مرطوب گفته می شود.

در سالک ناشی از لیشمانیا تروپیکا ضایعه معمولا بدون ترشح و جرک است لذا به آن نوع خشک می گویند. احتمال عفونت ثانویه با باکتری ها نیز وجود دارد که در بیمار ایجاد عوارض منتشر کند وضایعات معمولا بدون درد و خارش است.

راه‌ انتقال‌ ‌بیماری‌

مهمترین‌ راه‌ انتقال‌ بیماری‌ از طریق‌ گزش‌ پشه‌ خاکی‌ است‌ که‌ محدوده‌ پرواز آن‌ کم‌ است‌ و در مکان‌های‌ تاریک‌ و مرطوب‌ به‌ خصوص‌ در ابتدای‌لانه‌های‌ موشها استراحت‌ می‌کنند و همچنین‌ در بیابان‌ها و جنگل‌های‌ بارانی‌ یافت ‌می‌شوند.

پشه‌ خاکی‌ نیمه‌ اهلی ‌اطراف‌ شهرها و در زیرسنگ‌ها و نخاله‌های‌ ساختمانی ‌زندگی‌ کند. طول‌ هر پرواز حداکثر ۱ متر و حداکثر تا چند صد متری‌ محل‌ تولید می‌باشد. انتقال از انسان به انسان در این بیماری امری ممکن می باشد.

مخزن بیماری

در کانونهای لیشمانیوزپوستی نوع شهری یا خشک سگها نیز مانند انسان به این انگل آلوده و به نظر می رسد مخزن اصلی بیماری هستند. کانون اصلی این بیماری در ایران شهرهای مشهد، اصفهان، نیشابور، شیراز ،کاشان و بم است.

در مورد نوع روستایی مهمترین کانون بیماری اصفهان (شمال-شمالشرقی وشرق اصفهان) ، سرخس، ترکمن صحرا ، لطف آباد و در خراسان اسفراین می باشد. در لیشمانیوز جلدی نوع روستایی یا مرطوب مخزن بیماری عمدتاً جوندگان بوده که مهمترین آنان در ایران موش صحرایی رومبومیس اوپیموس (در اصفهان) از خانواده ژربیل ها می باشد.

جوندگان دیگری نیز بعنوان مخزن لیشمانیوز جلدی نوع روستایی در ایران مورد بررسی و تأیید قرار گرفته اند که از آن جمله مریونس لیبیکوس در شهرستان نطنز استان اصفهان،‌ مریوس هوریانه در سیستان و بلوچستان و تاتراایندیکا در خوزستان است انسان بطور تصادفی در چرخه نوع روستایی قرار می گیرد.

روشهای تشخیص

در صورت پیدایش یک یا چند زخم جلدی در مناطقی که سالک به عنوان بیماری بومی وجود دارد و در مناطقی که پشه خاکی دیده می شود بایستی به احتمال وجود بیماری توجه شود.تشخیص قطعی بر اساس مشاهده انگل لیشمانیا در ضایعات حاصله پس از تهیه نمونه و رنگ آمیزی و همچنین استفاده از محیط کشت مخصوص می باشد.

سیر بیماری

پس از گزش شخص توسط پشه خاکی ماده آلوده و گذشت ۸-۲ ماه (دوره کمون بیماری) در محل گزش پشه برجستگی به رنگ قرمز ایجاد می شود که کمی خارش دارد ولی فاقد درد می باشد. با گذشت چند هفته، این برجستگی سفت شده و اطراف آن ملتهب و به رنگ قرمز در می آید و بعد از ۳-۲ ماه بر روی برجستگی، فرو رفتگی به عمق ۱ میلیمتر ایجاد می شود که به تدریج از ضایعه مایعی ترشح می شود که تدریجا به صورت دلمه در می آیند.

با گذشت زمان رنگ دلمه قهوه ای شده و سرانجام به صورت زخم سرباز در می آید. این زخم دارای حاشیه نامنظم و برجسته است اگر دلمه از روی زخم برداشته شود زخم دارای سطحی شفاف و قرمز رنگ می باشد که کف آن فرو رفته است، این زخم درد ندارد ولی گاهی دارای کمی خارش است.

در صورتیکه زخم به باکتری و یا قارچ آلوده نشود ابتدا از مرکز شروع به بهبودی کرده و به تدریج التهاب زخم کاهش پیدا می کند و آن دلمه خشک می شود و پس از۱۲-۶ ماه ضایعه بهبود می یابد و جای آن به صورت جای سوختگی ، جوشگاه Scar مشاهده می شود.

لیشمانیوز جلدی یا بیماری سالک / بیماری مربوط به پشه خاکی
لیشمانیوز جلدی یا بیماری سالک / بیماری مربوط به پشه خاکی

درمان

بیماری سالک معمولا بعد از یک دوره ۱۲-۴ ماه خود بخود بهبود می یابد اما داروهای شیمیایی مختلف از جمله گلوکانتیم به صورت آمپولهای ۵ میلی لیتری (۱٫۵گرم ماده موثر ) و تزریق ۲-۱میلی لیتر در داخل ضایعه یکبار در هفته به مدت ۱۰-۷ هفته دوره بیماری را کوتاه می کند.

تجویز داروهای شیمیایی

 

داروهای شیمیایی که برای درمان لیشمانیوز پوستی به کار رفته‌اند و امروزه نیز تجویز می‌شوند شامل داروهای مختلفی است که مهم‌ترین آن‌ها عبارتند از ترکیب‌های آنتی‌موان (پنج ظرفیتی و سه ظرفیتی) داروهای ضد مالاریا، امتین، مترونیدازول و آنتی‌بیوتیک‌ها.

الف- ترکیب‌های آنتی‌موان پنج ظرفیتی و سه ظرفیتی-

از ترکیب‌های پنج ظرفیتی و سه ظرفیتی آنتی‌موان، متیل گلوکامین آنتی مونات یا گلوکانتیم، پنتوستام و فوادین در درمان لیشمانیوز پوستی تجویز می‌شوند.

گلوکانتیم- این دارو که از ترکیب‌های پنج ظرفیتی آنتی‌موان است، یکی از متداول‌ترین داروهایی است که امروزه جهت درمان لیشمانیوز پوستی در ایران و سایر نقاط دنیا از آن استفاده می‌شود.

به استناد یکی از گزارش‌ها پس از مصرف این دارو بهبودی تا میزان ۹۴ درصد بیماران بوده است. گلوکانتیم به صورت آمپول‌های ۵ میلی‌متر و محتوی ۵/۱ گرم ماده‌ی مؤثر است. تزریق ۱ تا ۲ میلی‌لیتر (با توجه به اندازه‌ی زخم) از داروی فوق در داخل ضایعه، یک بار در هفته، برای مدت ۷ تا ۱۰ هفته می‌تواند اولاً دوره‌ی بیماری را کوتاه کند و ثانیاً جسم لیشمان را در ضایعه کاهش دهد.

یادآوری این نکته ضروری است که به هنگام تزریق باید سعی کرد که ماده تزریقی به زیر پوست ارتشاح پیدا نکند. گاهی پس از تزریق دارو و ورود آن به داخل ضایعه، رنگ آن تغییر می‌کند و سفید یا زرد می‌شود. این پدیده مربوط به وجود ماده‌ی تزریقی در داخل پوست است.

بیمارانی که به روش فوق با گلوکانتیم مداوا می‌شوند معمولاً پس از ۳ تا ۴ تزریق علایم بهبودی در آنان ظاهر می‌گردد. گاه تمام محتوی یک آمپول را به صورت داخل عضلانی تزریق می‌کنند. این روش درمان بیشتر در بیمارانی که ضایعات متعدی داشته باشند انجام می‌گیرد. میزان مصرف دارو ۱۰ تا ۶ میلی‌گرم برحسب هر کیلوگرم وزن بدن، روزانه یا یک روز در میان، به مدت ۱۰ تا ۱۵ روز است. در این مورد دوره‌ی درمان را می‌توان بعد از یک استراحت ۲ تا ۴ هفته‌ای یک بار دیگر طبق برنامه‌ی فوق تکرارکرد

 

در لیشمانیوز پوستی، شکل توبرکولوئید مخلوطی از گلوکانتیم و کورتیکواستروئید به صورت تزریق موضعی به کار برده می‌شود. معمولاً ۵ تا ۱۵ میلی‌گرم از محلول متیل پردنیزولون استات که یک استروئید سنتتیک قوی است همراه با گلوکانتیم در محل ضایعه، به مقداری که در مورد لشمانیوز عادی ذکر گردید، مصرف می‌شود.

دفعات مصرف این داروها جمعاً ۱۰ تا ۱۵ تزریق است که ۱ تا ۲ بار در هفته انجام می‌گیرد. این روش درمان در بزرگسالان و نیز در افرادی که محل ضایعه‌ی آنان بیشتر در دست و پا قرار دارد، به راحتی انجام‌پذیر است، لیکن در اطفال و نیز در افرادی که ضایعات سالک روی بینی و یا در گوشه‌ی چشم و یا پلک‌ها دارند، مشکلات درمانی فوق‌العاده ایجاد می‌‌کند.

به علاوه مصرف مکرر و بیش از حد متیل پردنیزولون استات ممکن است باعث ایجاد آتروفی موضعی شود. به طور کلی در به کار بردن گلوکانتیم باید دقت کرد که دارو تازه باشد و رنگ اولیه‌ی خود را که زرد کهربایی است، از دست نداده و بی‌رنگ نشده باشد.

تجویز داخل عضلانی گلوکانتیم ممکن است با اثرات جانبی از قبیل آلرژی زودرس و دیررس، سردرد، لرز، دردهای موضعی عضلانی و تغییراتی در الکتروکاردیو گرام همراه باشد. در افرادی که مبتلا به میوکاردیت، نفریت و هپاتیت هستند باید از مصرف این دارو خودداری کرد .

پنتوستام- این دارو به صورت گردی سفید حاوی حدود ۳۶ درصد آنتی‌موان پنج ظرفیتی است که در آب کاملاً محلول است و در تاریکی ثابت است ولی بر اثر نور تجزیه می‌شود و اثر خود را از دست می‌دهد. ایندارو به صورت گرد، در داخل آمپول موجود است و هر آمپول محتوی ۱۹۰ میلی‌گرم می‌باشد.

میزان مصرف آن روزانه در حدود ۶۰۰ میلی‌گرم (ده میلی‌گرم برای هر کیلوگرم وزن بدن)، به مدت ۱۰ روز و به صورت تزریق داخل عضلانی است. گرچه این دارو غالباً به صورت تزریق عضلانی و یا وریدی تجویز می‌شود، لیکن در صورتی که ضایعه‌ی پوستی کوچک باشد، از تزریق موضعی آن نیز می‌توان استفاده کرد . آزمایش‌های تجربی بر روی موش نشان داده که مقدار ۲۰۰ میلی‌گرم برای هر کیلو وزن بدن از این دارو می‌تواند در عرض ۶ هفته ضایعه‌ی لیشمانیوز حیوان را بهبود بخشد.

مکانیزم اثر پنتوستام بر روی ل. تروپیکا دقیقاً معلوم نشده است و در نوع احشایی چنین به نظر می‌رسد که این دارو مستقیماً بر روی ماکروفاژها، که حامل انگل هستند اثر سمی دارد. اخیراً که دانه‌های لیپوزوم را جهت انتقال دارو به قسمت‌های مختلف بدن به کار برده‌اند، الحاق لیپوزوم به داروهای آنتی‌موانی در درمان لیشمانیوز مورد استفاده قرار گرفته است.

در مطالعات تجربی نشان داده شده که اثر لیبوزومی که حاوی آنتی‌موان است به صورت تزری داخل وریدی بیش از تجویز آنتی‌موان به تنهایی است؛ در حالی‌که تزریق موضعی این دارو با دانه‌های لیپوزوم و یا بدون آن تفاوتی در درمان نداشته است.

فوادین- این دارو یکی از ترکیبات سه ظرفیتی آنتی‌موان است که به صورت آمپول‌های ۵ میلی‌لیتری محتوی ۵/۸ میلی‌گرم ماده‌ی مؤثر در ۱/۱ میلی‌لیتر مورد استفاده قرار می‌گیرد. این ترکیب دردرمان تریپانوزومیاسیس به کار می‌رود. گزارش شده است که مصرف منظم این دارو به مقدار ۸ تا ۱۰ تزریق در درمان لیشمانیوز در بیش از ۴۰ رصد موارد نتیجه‌ی رضایت‌بخش در بر نداشته است. به علت سمیت زیاد، مصرف این دارو باید با احتیاط صورت گیرد.

 

ب-داروهای ضد مالاریا-

از داروهای ضد مالاریا، کلروکوئین و کیناکرین یا آتبرین و نیز کامولار در درمان سالک تجویز شده‌اند.

کلروکوئین- به مقدار ۶۰۰ میلی‌گرم دوبار در روز به مدت ۲ روز و سپس به مدت ۲ تا ۳ هفته به مقدار روزانه ۳۰۰ میلی‌گرم مصرف می‌شود. قبل از استفاده از این دارو امتحان چشم بیمار، از نظر سلامت شبکیه لازم است. نتیجه‌ی مطالعاتی که بر روی بیماران مبتلا به لیشمانیوز پوستی در شیراز صورت گرفته، نشان می‌دهد که مصرف این دارو در مقایسه با گلوکانتیم چندان رضایت‌بخش نیست.

 

کیناکرین- با مصرف محلول ۱۰ درصد کیناکرین (آتبرین) در یک گروه ۲۰۶ نفری، ۹۱ درصد بهبودی نشان داده شده است.

 

کامولار-مطالعات انجام شده حاکی از این است که این دارو در درمان لیشمانیوز پوستی مؤثر و در یک مطالعه، در ۳۰ بیمار مورد آزمایش میزان بهبودی تا حدودی ۷۷ درصد بوده است .مقدار مصرف داروبسته به سن بیمار، بین ۱ تا ۵/۲ میلی‌لیتر به صورت تزریق واحد می‌باشد.

روشهای پیشگیری از بیماری سالک

در حال حاضر اقدامات‌ پیشگیری‌ کننده‌ شامل‌موارد زیر می‌باشد:

-۱ حذف عوامل مساعد کننده

· بهسازی و ترمیم شکاف دیوارها در مناطق مسکونی و نگهداری دام و طیور
· بهسازی کانالهای روباز،دفع صحیح فاضلاب و تفاله های ساختمانی
· جمع آوری و دفع صحیح فاضلاب و نخاله های ساختمانی
· اتلاف سگهای ولگرد و مبارزه با جوندگان
· تخریب و تسطیح اماکن مخروبه و متروکه

-۲محافظت در برابر نیش پشه

· نصب توری ریز بر روی پنجره ها و دربهای ورودی
· استفاده از پشه بند معمولی و ترجیحا آغشته به حشره کش که برای مدت طولانی اثر آن باقی می ماند.
· استفاده از پمادها و مواد دور کننده حشرات هنگام استراحت و خواب در مناطق آلوده
· پوشانیدن زخمهای سالکی به منظور جلوگیری از آلوده شدن پشه خاکی های جدید و انتشار بیماری به دیگران

لیشمانیوز جلدی یا بیماری سالک / بیماری مربوط به پشه خاکی
لیشمانیوز جلدی یا بیماری سالک / بیماری مربوط به پشه خاکی

-۳ سمپاشی

با توجه به عوارض زیست محیطی سم و تاثیر کم آن در کنترل بیماری فقط در نوع شهری می توان در کنار دیگر اقدامات بهسازی وپیشگیری در شرایط خاص گاهی از این روش استفاده نمود. معمولا سمپاشی موجب مهاجرت پشه ها به مناطق مجاور وپیدا شدن انواع مقاوم ناقل می شودو بهترین راه برای از بین بردن رشد و تکثیر پشه خاکی بهسازی محیط است.

 

 

 

 

پیشگیری و کنترل

۱٫ ارتقاء آگاهی جامعه در مورد اهمیت سالک، راه های انتقال و اقدامات پیشگیری کنندهبا استفاده از روش های مناسب آموزشی

۲٫ استفاده از پشه بند، توری و پرده با منافذ ریز و آغشته به سم دلتامترین به خصوص در هنگام غروب و در طول شب

۳٫ استفاده از لباس های کاملاً پوشیده با آستین های بلند و شلوار بلند به خصوص هنگام غروب و در طول شب.

۴٫ استفاده از صدا و سیمای استانی جهت ارتقاء آگاهی جامعه

۵٫ استفاده از پمادهای دورکننده حشرات به خصوص در هنگام غروب و در طول شب

۶٫ عدم رفت و آمد به مناطق آلوده در هنگام غروب و در طی شب

۷٫ جمع آوری به موقع زباله ها و نخاله های ساختمانی و امثال آن ها به مکانی با فاصله مناسب از اماکن مسکونی

۸٫ تخریب خانه های مخروبه و انتقال نخاله ها به مکانی با فاصله مناسب

۹٫ عدم نگهداری دام ها در نزدیکی مناطق مسکونی

۱۰٫ کنترل جمعیت جوندگان

۱۱٫ از بین بردن سگ های ولگرد

۱۲٫ بیماریابی فعال در کانون های شهری و کانون های جدیداً آلوده

۱۳٫ بروز ضایعه پوستی که بیش از ۱۴ روز طول کشیده باشد، مشکوک به سالک است و باید بررسی شود.

۱۴٫ تداوم و تکمیل دوره درمانی

۱۵٫ رعایت پانسمان محل زخم تا زمان بهبود به نحوی که روی زخم باز نباشد.

۱۶٫ پاستوریزه کردن کودها

۱۷٫ عدم ساخت اماکن مسکونی و مجتمع های صنعتی، سیاحتی و ورزشی در مجاورت لانه های جوندگان

 

 

لیشمانیوز جلدی یا بیماری سالک / بیماری مربوط به پشه خاکی

همچنین شاید مطالب زیر مورد پسندتان باشد...

افزودن یک دیدگاه

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.