اولین مراحل بسوی ساخت واکسن انسانی

در تاریخ ۶ آگوست ۲۰۰۵ (۱۵ مرداد ۸۴) دانشمندان مؤسسه ملی آلرژی و بیماریهای عفونی آمریکا نتایج حاصل از آزمایشات اولیه بالینی واکسن حفاظت کننده انسان در مقابل بیماری آنفلوانزای طیور H۵N۱ را منتشر ساختند. داده های اولیه حاکیست که این واکسن آزمایشی موجب بروز پاسخ ایمنی در گروه کوچکی از بزرگسالان سالم گردیده است.
اگرچه آزمایشات بیشتری مورد نیاز است، اما مشاهدات جدید احتمال و امکان تولید یک واکسن اختصاصی H۵N۱ را تائید می نماید.
در حال حاضر سویه H۵N۱ محتمل ترین ویروسی است که ممکن است موجب ظهور اپیدمی فراگیر بعدی (Pandemic) گردد. گسترش و تکامل روزافزون ویروس های H۵N۱ در قاره آسیا، جهان را به وقوع اپیدمی فراگیر دیگری از سال ۱۹۶۸ تاکنون نزدیک کرده است. در سال ۱۹۶۸ ، آخرین اپیدمی فراگیر آنفلوانزا در قرن بیستم به وقوع پیوست.
واکسن ها ابزار اصلی پزشکی و بهداشتی در جهت حفاظت از افراد در مقابل اپیدمی فراگیر آنفلوانزا به شمار می روند. چنانچه واکسن سریعاً و به میزان کافی تأمین گردد، می تواند از گسترش بیماری و مرگ و میر ناشی از آن که در جریان ظهور اپیدمی های فراگیر، بصورت سنتی روی می دهد بکاهد. اپیدمی های فراگیر از نظر اجتماعی حوادث مختل کننده و کشنده ای محسوب می شوند.
با اینحال قبل از آنکه برای واکسن ها در تخفیف و کاهش اثرات اپیدمی فراگیر بعدی نقشی در نظر گرفته شود، لازم است مسائل متعددی حل شود. مهمترین نیاز، تعیین فرمولاسیون واکسن بنحوی است که بهترین استفاده از آنتی ژن های محدود موجود به عمل آید.
آنتی ژن بخشی از واکسن است که موجب بروز پاسخ ایمنی می شود. آزمایشات انجام شده در ایالات متحده آمریکا اطلاعات مهمی در خصوص فرمولاسیون های احتمالی واکسن فراهم می آورد. در این آزمایشات دوز آنتی ژن مصرفی بیش از میزان آنتی ژنی است که سالها در تولید واکسن آنفلوانزای قابل استفاده در اپیدمی های فصلی عادی بکار می رود.
راهبردهایی برای افزایش محدود میزان آنتی ژن پیشنهاد شده است. این راهبردها عبارت از افزایش adjuvant به فرمولاسیون واکسن و تزریق واکسن به پوست به جای تزریق در عضلات است. adjuvant ها ترکیبات شیمیایی هستند که می توانند به فرمولاسیون واکسن اضافه شده و پاسخ ایمنی را افزایش دهند. این مواد از لحاظ تئوری امکان استفاده از دوز کمتر آنتی ژن به منظور ایجاد پاسخ ایمنی را فراهم می کنند. در حال حاضر راهبردهای صرفه جویی از آنتی ژن با استفاده از adjuvant ها توسط تولیدکنندگان متعددی دنبال می شود و انتظار می رود نتایج اولیه تا ۳ ماه دیگر مشخص گردد.
در حال حاضر، ۹۰% ظرفیت تولید تمام واکسن های آنفلوانزا در اروپا و آمریکای شمالی و در سایر کشورهایی متمرکز است که فقط ۱۰% جمعیت جهان را در خود جای داده اند. ظرفیت فعلی تولید جهانی جهت برآورده ساختن نیازهای جهانی مورد انتظار به هنگام وقوع یک اپیدمی فراگیر ناکافی است و نمی تواند سریعاً افزایش یابد. میزان تولید سالانه آنفلوانزای سه گانه ۳۰۰ میلیون دوز تخمین زده می شود.
اپیدمی های فراگیر آنفلوانزا عبارت از ظهور منحصر به فرد این بیماری عفونی بصورتی است که می تواند طی چندماه به هر کشوری در جهان سرایت کند و موجب ایجاد تقاضای بالا و جهانی ابزارهای پیشگیرانه و درمانی گردد. لذا اپیدمی های فراگیر می توانند موجب نابرابریهای شدیدی در دسترسی جهانی به واکسن و سایر امکانات مرتبط بهنگام وضعیت اضطراری گردند. طبق تجارت گذشته، کشورهایی که دارای ظرفیت تولید داخلی واکسن باشند، قبل از آزادسازی صادرات آن، احتمالاً تقاضای داخلی برای واکسن و سایر منابع را برآورده می سازند.
به دلیل آنکه در حال حاضر ظرفیت جهانی تولید واکسن آنفلوانزا محدود است، هرگونه تصمیم درخصوص تولید واکسن اپیدمی فراگیر این بیماری در حجم بالا و قبل از شروع اپیدمی فراگیر، الزاماً ظرفیت تولید واکسن های آنفلوانزای فصلی را به مخاطره خواهد انداخت. بطور قابل پیش بینی، اپیدمی های فصلی آنفلوانزا موجب مرگ ۲۵۰۰۰۰ تا ۵۰۰۰۰۰ نفر در سال می شوند. در شرایط فعلی، ظرفیت پاسخ به آنفلوانزای فصلی بایستی متناسب با تدارکات آنفلوانزای فراگیر متوازن شود. اما در صورتی که ظهور اپیدمی فراگیر اعلام گردد، تمام تولیدکنندگان واکسن باید تولید واکسن های فصلی را متوقف کرده و فقط واکسن اپیدمی فراگیر تولید نمایند.
به لحاظ آنکه در آغاز بروز اپیدمی فراگیر در هرکشور میزان کافی واکسن موجود نخواهد بود، سازمان جهانی بهداشت در رابطه با آماده سازی نظراتی ارائه داده است که می تواند توسط کشورها به کار گرفته شود.
● واکسن های آنفلوانزا
▪ سند دیدگاه سازمان جهانی بهداشت
سازمان جهانی بهداشت براساس وظائف خود درخصوص ارائه رهنمود به کشورهای عضو در زمینه سیاست های بهداشتی، اقدام به انتشار منظم اسناد دیدگاهی روزآمد شده در رابطه با واکسن ها و ترکیبات واکسن علیه بیماریهایی که دارای تأثیر بهداشت عمومی در سطح بین المللی باشد، نموده است. این اسناد عمدتاً مرتبط با کاربرد واکسن ها در برنامه های ایمن سازی در حجم گسترده است. اسناد دیدگاهی اساساً اطلاعات قبلی مربوط به بیماریها و واکسن های مربوطه را خلاصه می کنند و با تشریح موضع فعلی سازمان جهانی بهداشت در رابطه با کاربرد آنها در سطح جهانی به پایان می رسند. این اسناد که توسط تعدادی از کارشناسان درون و بیرون سازمان جهانی بهداشت مورد بررسی قرار می گیرد عمدتاً جهت استفاده مسئولان بهداشت عمومی در سطح ملی و مدیران برنامه ایمن سازی طراحی شده است. علاوه بر آن، اسناد دیدگاهی سازمان جهانی بهداشت می تواند مورد علاقه و توجه سازمانهای مالی بین المللی، صنعت تولید واکسن، جوامع پزشکی و نشریات علمی قرار گیرد.
این سند دیدگاهی بیشتر با آنفلوانزای فصلی (اپیدمیک) و تأثیر واکسیناسیون سالانه آنفلوانزا در بهداشت عمومی ارتباط دارد.
● خلاصه و نتایج
ویروس های نوع A و B آنفلوانزا عوامل مشترک بیماری های حاد تنفسی هستند، گرچه ویروس های آنفلوانزای A عامل اصلی اپیدمی های بزرگ و اپیدمی های فراگیر به شمار می روند. کودکان انتقال دهنده های مناسب ویروس های آنفلوانزا هستند و کودکان ۹-۵ ساله معمولاً‌ بالاترین میزان عفونت و بیماری را نشان می دهند. اما، گسترش شدید بیماری و مرگ و میر ناشی از آن در افراد مسن و در گروههای خاص در معرض خطر زیاد، شایع است. اگرچه گسترش بیماری، مرگ و میر و گروههای در معرض خطر بنظر می رسد در سراسر جهان مشابه باشد در بسیاری از کشورهای در حال توسعه تبعات بیماری و تأثیرات اجتماعی اقتصادی آن عمدتاً ناشناخته مانده است.
ویروس های آنفلوانزا دچار تغییرات متعددی در آنتی ژنهای سطحی خود می شوند. ایمنی حاصل از عفونت ناشی از یک ویروس آنفلوانزا، فرد را به صورت کامل در مقابل سایر اشکال آنتی ژنیکی یا ژنتیکی همان زیرگونه (subtype) (مثلاً ویروس های آنفلوانزای A ) و یا نوع دیگر ویروس (ویروس های نوع B ) محافظت نمی کند. در نتیجه، آنفلوانزا هر ساله شیوع می یابد. واکسن های جدید آنفلوانزا بایستی سالانه طوری طراحی شوند که با ویروس های در گردش که انتظار می رود عامل اپیدمی های بعدی باشند، مقابله نماید.
واکسن های مفید و ایمن غیرفعال، اساس و پایه پیشگیری از آنفلوانزا در بسیاری از کشورها به شمار می روند. اطلاعات مذکور در این سند فقط در رابطه با واکسن های سه گانه غیرفعال است مگر آنکه به صورت دیگری ذکر شده باشد.
در کشورهای صنعتی، واکسن های آنفلوانزا باعث تقریباً ۹۰-۷۰% محافظت علیه حالت بالینی بیماری در افراد سالم بالغ می شوند، البته به شرطی که ارتباط مناسب بین آنتی ژنهای واکسن و ویروس های در گردش برقرار باشد.
در افراد مسنی که در مؤسسات خاص نگهداری سالمندان زندگی نمی کنند، واکسیناسیون ممکن است تعداد افراد بستری شده در بیمارستان را تا ۳۹-۲۵% کاهش دهد و نیز نشان داده شده است که میزان کلی مرگ و میر در طی فصول آنفلوانزا تا ۷۵-۳۹% کاهش یافته است.
تفاوت در اولویت های بهداشتی و نیز محدودیت بودجه های بهداشتی تاکنون کاربرد مشترک واکسن آنفلوانزا در گروههای در معرض خطر بالا در کشورهای صنعتی را با محدودیت مواجه کرده است. با این وجود، حتی در این کشورها، درصد زیادی از جمعیت در معرض خطر بالای ابتلاء به مرحله سخت بیماری واکسن دریافت نمی کنند. براساس اطلاعات دریافتی از کشورهای صنعتی و اولویت های موجود، گروههای ذیل می توانند هدف واکسیناسیون قرار گیرند تا میزان بروز مرحله سخت بیماری و مرگ زودرس کاهش یابد.
۱) ساکنان مؤسسات نگهداری سالمندان معلولان
۲) افراد مسن مبتلا به بیماری های قلبی یا تنفسی یا کلیوی یا نارسایی سیستم ایمنی غیرساکن در مؤسسات نگهداری سالمندان
۳) تمام کودکان زیر ۶ ماه که به بیماریهای فوق مبتلا هستند.
۴) افراد مسن بالاتر از حداکثر سن متعارف در سطح ملی بدون در نظر گرفتن سایر عوامل خطر
۵) سایر افراد گروههای تعریف شده براساس اطلاعات و ظرفیت های ملی مانند تماس های افراد در معرض خطر بالا، زنان باردار، کارکنان بهداشتی و سایر افراد شاغل در فعالیت های کلیدی و نیز کودکان ۲۳-۶ ماهه.
سازمان جهانی بهداشت از اقدام درخصوص افزایش آگاهی کارکنان بهداشتی و سایر افراد نسبت به آنفلوانزا و واکسیناسیون علیه آن و نیز از برنامه های ایمن‌ سازی افراد هدف در سطح ملی‌ حمایت میکند. درسال ۲۰۰۳، مجمع جهانی بهداشت، کشورهای عضو را در رابطه با سیاستگذاری افزایش پوشش واکسیناسیون تمام افراد درمعرض خطر بالا و رسیدن به پوشش حداقل ۵۰% افراد مسن تا سال ۲۰۰۶ و۷۵% تا سال ۲۰۱۰ مورد تشویق قرار دارد .
گرچه ظرفیت فعلی تولید واکسن آنفلوانزا در بر آورده ساختن متوسط تقاضاهای سالانه کافی است، ظرفیت تولید نگرانی جدی در رابطه با بروز یک اپیدمی فراگیر جدیدآنفلوانزا به بار آورده است.
پوشش شبکه نظارت و مراقبت سازمان جهانی بهداشت در خصوص بیماری آنفلوانزا بایستی افزایش یابد تا اطلاعات بهتری در زمینه اپیدمیولوژی آنفلوانزای A و B حاصل شود. همچنین، مطالعات مرتبط با شناسائی و توصیف عوامل خطر و تأثیر آنفلوانزا در کشورهای دارای منابع محدود قویاً مورد تشویق قرار گرفته است. مطالعات مربوط به کارایی این واکسن ها در این جمعیت ها نیز توصیه شده است.
واکسن های زنده تخفیف حدت یافته مبتنی بر طبقه بندی مجدد ژنتیکی که برای استفاده استثنائی ساخته شده اند، بنظر می رسد ایمن و مؤثر باشند و نشانگر توسعه فنی و اساسی بویژه از نقطه نظر عملیات واکسیناسیون گسترده احتمالی در آینده بشمار می روند.
● پیشینه
ویروس های آنفلوانزای A و B پاتوژنهای مهم دستگاه تنفسی محسوب می شوند، اگرچه ویروس های A عامل اصلی اپیدمی های گسترده همراه با مرگ و میر بالا بشمار می آیند. آنفلوانزا در سراسر جهان بوقوع می پیوندد. سالانه میزان وقوع آن در بزرگسالان ۱۰-۵% و در کودکان ۳۰-۲۰% تخمین زده می شود. در حالیکه در مناطق دارای آب و هوای معتدل شیوع آنفلوانزا عمدتاً در فصل زمستان تجربه می شود، وقوع این بیماری در مناطق حاره ای بیشتر غیر قابل پیش بینی است. براساس اطلاعات مکتوب از اواسط قرن هجدهم تاکنون، زیر گونه های جدید A موجب شیوع بیماری آنفلوانزا در سطح جهان و در فواصل غیرقابل پیش بینی شده اند. از این موارد، اپیدمی فراگیر معروف به « آنفلوانزای اسپانیائی « در سال ۱۹۱۸ شدیدترین بوده است و تصور می شود موجب مرگ ۴۰-۲۰ میلیون نفر و شاید بیشتر در سطح جهان شده باشد. اپیدمی های فراگیر خفیف تر در سالهای ۱۹۵۷ و ۱۹۶۸ به وقوع پیوستند.
اطلاعات دقیق در رابطه با میزان گسترش بیماری و مرگ و میر ناشی از آن عمدتاً از کشورهای صنعتی در دسترس است. افزایش فصلی میزان گسترش بیماری و مرگ و میر بالاتر از یک حد پیش بینی شده غالباً به عنوان ابزار تعیین شدت نسبی اپیدمی های آنفلوانزا محسوب می شود. در ایالات متحده امریکا، مازاد متوسط بستری شدن در بیمارستان همراه با آنفلوانزا در کودکان کمتر از ۶ ماه به ۱۰۰۰ نفر در هر ۱۰۰۰۰۰ نفر رسید. در مورد کودکان سالم کمتر از ۴ سال، این رقم بطور متوسط به ۱۰۰ نفر در هر ۱۰۰۰۰۰ نفر و در گروه سنی ۱۵-۵ سال به ۴۰ نفر در هر ۱۰۰۰۰۰ نفر می رسد. درخصوص کودکان در معرض خطر عفونت شدید، این میزان سالانه حدود ۵ برابر بالاتر از کودکان سالم بوده است.
در حالیکه بالاترین میزان عفونت در کودکان ۹-۵ ساله مشاهده شده است، گسترش شدید بیماری و مرگ و میر ناشی از آن غالباً در کودکان کمتر از دو سال، افراد مسن و افراد دارای شرایط پرخطر نظیر بیماریهای تنفسی یا قلبی عروقی، بیماریهای متابولیک شامل دیابت ملیتوس،‌ نارسائی کلیوی و انواع مختلف کاهش ایمنی اتفاق می افتد. در ایالات متحده امریکا، محدوده مرگ همراه با آنفلوانزا به ۳۰ تا ۱۵۰ نفر در هر ۱۰۰۰۰۰ نفر جمعیت بالای ۶۵ سال می رسد. از آنجا که ممکن است آنفلوانزا با سایر عفونت های تنفسی اشتباه شود و با توجه به اینکه گرفتاری مشترک آنها پنومونی است ، مرگ و میر ناشی از آنفلوانزا اغلب به صورت مرگ اضافی توسط پنومونی بیان می شود. بیش از ۹۰% مرگ های نسبت داده شده به پنومونی و آنفلوانزا ، در افراد مسن و سایر گروههای پرخطر روی می دهد. میزان بسیار بالای بیماری – مرگ و میر در ساکنین طولانی مدت مکانهای مراقبتی و کودکان کمتر ۶ ماه مشاهده شده است.
مطالعات در مورد زنان باردار حاکی از افزایش شدت بیماری بویژه بعد از سه ماهه اول دوره بارداری است. گسترش آنفلوانزا و مرگ و میر ناشی از آن احتمالاً در مناطق حاره ای و تحت حاره ای بشدت کم اهمیت تلقی می شود. طی سالهای ۱۹۹۸ و ۱۹۹۹ پذیرش اضافی بیمارستانی ناشی از آنفلوانزا در کودکان در چین و هنگ کنگ بترتیب به ۲۷۸۵ و ۳۸۸۲ نفر در هر ۱۰۰۰۰۰ نفر رسیده است. میزان بستری شدن اضافی در بیمارستان همراه با بالارفتن سن کاهش یافته و به ترتیب به رقم ۱۶۴ و ۸۱ نفر در هر ۱۰۰۰۰۰ نفر جمعیت گروه ۱۵-۱۰ سال رسیده است. در سال ۲۰۰۲ ، میزان شیوع – مرگ و میر آنفلوانزا در کشور ماداگاسکار به ۳% رسید که بیشترین مرگ و میر در کودکان کم سن و سال بوده است . به همین ترتیب میزان بالای شیوع – مرگ ومیر ( ۵ / ۳ %) در بین کودکان کمتر از پنج سال به هنگام بروز آنفلوانزا در جمهوری دمکراتیک کنگو در سال ۲۰۰۲ مشاهده شده است .حداقل در کشور های صنعتی ، آنفلوانزا با هزینه های اقتصادی قابل ملاحظه ای نظیر هزینه های مراقبت بهداشتی، از دست رفتن روزهای کاری یا تحصیل و اختلال کلی اجتماعی همراه است . بررسی های اخیردر کشور های فرانسه ، آلمان و آمریکا رقم ۱تا۶ میلیون دلار به ازای هر ۱۰۰۰۰۰ نفر جمعیت را به عنوان هزینه های کلی سالانه ناشی از شیوع آنفلوانزا تخمین می زند. پیش بینی می شود یک اپیدمی فراگیر جدید و متوسط، بستری شدن در بیمارستان، مرگ و میر و زیانهای اقتصادی را در مقایسه با اپیدمی فصلی معمولی حداقل ۱۰-۵ برابر افزایش می دهد.
● پاتوژنها و بیماریها
ویروس های آنفلوانزا به خانواده ارتومیکسو ویریده تعلق دارد، نشانه این خانواده ژنوم RNA تک رشته ای و قسمت قسمت است، ویروس های آنفلوانزا برطبق پروتئین های هسته ای شان به انواع A ، B و C تقسیم می شوند. در حالیکه زیرگونه های ویروس آنفلوانزای A توسط پوشش گلیکو پروتئین که دارای فعالیت هموآگلوتینین (HA) یا نورو – آمینیداز (NA) هستند، شناخته می شوند. میزان بالای موتاسیون و طبقه بندی مجدد ژنتیکی این ویروسها به تنوع پذیری بالای آنتی ژن های HA و NA نسبت داده می شود. موتاسیون های جزئی که عامل تغییرات جزئی (تغییر تدریجی آنتی ژنیکی) است، اغلب نسبتاً روی می دهد. تغییر تدریجی آنتی ژنیکی ویروس را قادر می سازد تا از شناسائی شدن توسط سیستم ایمنی بگریزد و موجب بروز مکرر بیماری در فواصل سالهای بروز اپیدمی های فراگیر شود. تغییرات عمده در آنتی ژن HA (تغییرات آنتی ژنیکی) با طبقه بندی مجدد مواد ژنیکی زیرگونه های مختلف A پدید می آید. تغییرات آنتی ژنیکی که باعث بروز سویه های جدید عامل اپیدمی های فراگیر شوند، نادر است و این حالت در طبقه بندی مجدد زیرگونه های انسانی و دامی روی می دهد. برای مثال این مورد در خوک های co-infected پیش می آید. ویروس B متحمل تغییرات آنتی ژنیکی نمی شود و به زیرگونه تقسیم نمی گردد.ویروس های آنفلوانزای A طیفی از پستانداران (مانند خوک و اسب) و انواع پرندگان را آلوده می سازد. در حالیکه عفونت های ناشی از ویروس های نوع B و C عمدتاً به انسان محدود است. فقط انواع A و B موجب بروز حالت نگران کننده بیماری در انسان می شوند. تمام زیرگونه های HA ۱۶ و NA ۹ ویروس های آنفلوانزا A در جمعیت وحوش، آبزی و پرندگان یافت می شود. انسان معمولاً توسط ویروس های زیرگونه های H۱ ، H۲ یا H۳ و N۱ یا N۲ آلوده می شود. زیرگونه های دامی ویروس های آنفلوانزا بدون تطابق قبلی به میزبانان پستاندار یا بدون طبقه بندی مجدد با ویروس های انسانی در آلوده کردن انسان خیلی مؤثر نیستند. وقتی زیرگونه های دامی گاهگاهی بصورت مستقیم باعث بروز بیماری در انسان شوند، میزان مرگ و میر می تواند بالا برود. برای مثال در سال ۱۹۹۷ شیوع H۵N۱ طیور در هنگ کنگ موجب آلودگی تأئید شده ۱۸ نفر گردید که ۶ مورد آن کشنده بود. ویروس H۵N۱ تغییرات آنتی ژنیکی و ژنتیکی بعدی را طی کرده و در سال های اخیر سویه بسیار بیماریزای H۵N۱ (فوق حاد) موجب شیوع گسترده بیماری در جمعیت طیور تعدادی از کشورهای آسیایی شده است. به علاوه سایر زیرگونه های ویروس طیور نظیر H۹N۲ و H۷N۷ و H۷N۳ و H۱۰N۷ اخیراً موجب بروز بیماری در طیور و گاهگاهی در انسان در نقاط مختلف جهان گردیده است. چنانچه با طبقه بندی مجدد طیور – انسان و یاموتاسیون، سویه ای نظیر H۵N۱ توانایی انتقال مؤثر به انسان را پیدا کند، نتیجه آن فاجعه آمیز خواهد بود.
ویروس های آنفلوانزا عمدتاٌ توسط قطرات بزرگ یا ذرات کوچک افشانه ای ترشحات دستگاه تنفسی افراد آلوده منتقل می شوند. دوره کمون از ۱ تا ۵ روز متغیر است ( متوسط ۲ روز) . در نوزادان و کودکان کم سن و سال ترشح ویروس ممکن است تا هفته دوم آغاز بیماری به طول انجامد. کودکانی که به مهد کودک و مدرسه می روند انتقال دهندگان اصلی آنفلوانزا در جامعه هستند. پنومونی باکتریایی ثانویه که عمدتاً توسط Streptococcus pneumonia ، Haemophilos influenzae یا Staphylococcus aureus ایجاد می شود، گرفتاری مرسوم و متداول آنفلوانزا به ویژه در افراد مسن و افراد مبتلا به بیماری های خاص به شمار می آید.
درحالت حاد بیماری، ویروس آنفلوانزا ممکن است از کشت نمونه های بینی حلقی یا مستقیماً توسط rapidted بازیابی شود. تشخیص سرولوژیکی نیازمند سرم های متناسب دوتایی است. مواد پیشگیری کننده ضد ویروسی M۲ (آمانتادین و ریمانتادین) فقط ویروس نوع A را هدف قرار می دهند. در حالیکه مواد پیشگیری کننده NA (زانامیویروازلتامیویر) می توانند علیه هر دو ویروس نوع A و B عمل کنند. هر دو طبقه داروئی جهت پیشگیری شیمیائی مؤثرند (جلوگیری کننده های NA برای درمان نیز مؤثرند) اما ویروس های موتاسیون یافته مقاوم نیز ممکن است ظاهر شوند. دوز روزانه، هزینه ها، گاهی اثرات معکوس و احتمال دسترسی محدود به این داروها به هنگام بروز اپیدمی عمده، نقش واکسیناسیون به عنوان اقدام پیشگیرانه اولیه در مقابل آنفلوانزا را شفاف می سازد.
● پاسخ ایمنی محافظتی
محافظت در مقابل حالت کلینیکی بیماری توسط آنتی بادی های سرمی حاصل می شود، در حالیکه آنتی بادی IgA موکوسی در مقاومت علیه عفونت نقش دارند. HA هدف اصلی آنتی ژنیکی آنتی بادی های خنثی کننده است. بنظر می رسد سطح سرمی آنتی بادی های hemagglutination – inhibiting متناسب با حفاظت در مقابل عفونت و بیماری باشد. هم لنفوسیت های T سیتوتوکسیک خاص آنفلوانزا و هم سلولهای ایجاد کننده سیتوتوکسیسیتی سلولی وابسته به آنتی بادی در محدود سازی عفونت نقش ایفا می کنند. آنتی بادی های آنفلوانزا ممکن است برای ماهها یا سالها باقی بمانند، گرچه در بعضی از گروههای پرخطر کاهش سطح آنتی بادی ممکن است چند ماه پس از واکسیناسیون مشاهده گردد.
در خصوص یک زیرگونه خاص، اثر محافظتی آنتی بادی حاصل از یک سویه خاص می تواند کاهش یابد یا در اثر یک تغییر آنتی ژنیکی کلاً از بین برود
● واکسن های ویروسی آنفلوانزا
هر دو واکسن غیرفعال و زنده تخفیف حدت یافته در دسترس هستند. طبق نظریات فعلی WHO (۲۰۰۵) واکسن های مجاز موجود در سطح بین المللی حاوی ۲ زیرگونه A – H۳N۲ و H۱N۱ و یک ویروس نوع B هستند.
● واکسن های سه گانه غیرفعال آنفلوانزا
۳ نوع واکسن غیرفعال آنفلوانزا وجود دارد که عبارتند از واکسن های حاوی ویروس کامل، واکسن های حاوی ویروس شکسته شده و واکسن های حاوی اجزاء در اغلب کشورها به جای واکسن های حاوی ویروس کامل از واکسن های حاوی ویروس شکسته شده و واکسن های حاوی اجزاء که کمتر واکنش منفی دارند، استفاده می شود. در واکسن های حاوی ویروس شکسته شده ، ویروس توسط یک detergent شکسته می شود. در واکسن های حاوی اجزاء ، HA و NA با برداشتن سایر اجزاء پاکسازی می شود. بمنظور افزایش ایمنی زائی به بعضی ازفرمولاسیون های فعلی واکسن های غیرفعال آنفلوانزا (TIVs) adjuvants مانند ترکیبات برانگیزاننده ایمنی، Mf۵۹ adjuvant و ویروزوم را اضافه می کنند. افزودن محدود thiomersal – free single vial TIV نیز مقدور است اما هزینه آن خیلی بالاست.
واکسن های سه گانه غیرفعال آنفلوانزا در عضله deltoid (سن کمتر از یکسال) و یا سطح قدامی جانبی ران (سن ۱۲-۶ ماه) تزریق می شود. این واکسن ها نباید به کودکان کمتر از ۶ ماه تزریق شود و آنهایی که سنشان ۳۶-۶ ماهه است باید نصف دوز بزرگسالان را دریافت نمایند. کودکان کمتر از ۹ سال که قبلاً واکسینه شده باشند بایستی ۲ تزریق با حداقل فاصله یکماهه دریافت کنند. درخصوص کودکان بالاتر از ۹ سال که به مدرسه می روند و نیز بالغین سالم یک دوز تزریق کافی است. چنانچه واکسن های غیرفعال آنفلوانزا همزمان با DTP (دیفتری – کزاز – pertussis ) و یا سایر واکسن های کودکان مصرف شود، تداخل ایجاد نخواهد شد.
اطلاعات ناظر بر کارایی واکسن های سه گانه غیرفعال آنفلوانزا تقریباً به صورت انحصاری از کشورهای صنعتی بدست می آید. این اطلاعات بسته به دقت اتصال آنتی ژنیکی، سن و وضعیت سلامت فرد واکسینه شده، انتخاب معیارهای نهایی بالینی و دقت تشخیص متفاوت می باشد. اما اعتقاد بر اینست که کارایی حفاظتی آنان مشابه است و بشرطی که اتصال آنتی ژنیکی مناسبی برقرار باشد، این واکسن ها از بروز بیماری که از نظر آزمایشگاهی قابل تأیید باشد تقریباً در ۹۰-۷۰% افراد سالم پیشگیری می نماید.
در بین افراد مسنی که در خانه سالمندان زندگی نمی کنند، واکسیناسیون علیه آنفلوانزا ممکن است به هنگام فصول آنفلوانزا تعداد موارد بستری شدن در بیمارستان را تا ۳۹-۲۵% و مرگ و میر کلی را تا ۷۵-۳۹% کاهش دهد. در بین ساکنین خانه سالمندان، واکسیناسیون علیه آنفلوانزا می تواند بستری شدن در بیمارستان را حدود ۵۰% ، خطر بروز پنومونی را تا حدود ۶۰% و خطر مرگ را تا ۶۸% کاهش دهد. واکسن های سه گانه غیرفعال کارایی بالائی را در کودکان بزرگتر ار ۶ سال نشان می دهند. اما در کودکان کمتر از ۲ سال اثر محافظتی آن ضعیف است. بعضی از مطالعات مربوط به واکسن سه گانه غیرفعال تا ۳۰% کارایی علیه آنفلوانزا همراه با التهاب گوش در کودکان کم سن و سال را نشان داده اند. مدت متوسط حفاظت ۶-۴ ماه تخمین زده می شود. بعضی از تجزیه و تحلیل ها ، هزینه – فایده واکسن های غیرفعال آنفلوانزا در کودکان و بزرگسالان را نشان داده اند.
واکسن های سه گانه غیرفعال آنفلوانزا بطور کلی بسیار ایمن هستند اما از نظر راکتوژنیسیتی متفاوت می باشند. بنابراین با واکسن های حاوی ویروس کامل، واکنش های موضعی آزمایشی ۲-۱ روز طول می کشد. واکنش های سیستمیک گذرا نظیر تب ، malaise و myalgias در گروه کوچکی از دریافت کنندگان واکسن طی ۱۲-۶ ساعت پس از واکسیناسیون روی می دهد. واکسن های حاوی ویروس شکسته شده و واکسن حاوی اجزاء کوچکتر در مقایسه با واکسن های حاوی ویروس کامل نشان دهنده کاهش اثر راکتوژنتیسیتی سیستمیک در کودکان و بزرگسالان به شمار می رود.
در طی بعضی از فصول آنفلوانزا، واکسن های سه گانه غیرفعال با افزایش جزئی خطر سندرم Guillain-Barre در بزرگسالان مسن تر همراه است. فرمولاسیون داخل بینی واکسن سه گانه غیرفعال آنفلوانزا بدلیل افزایش بروز فلجی صورت از بازار جمع آوری شده است.
● واکسن های زنده و تخفیف حدت یافته آنفلوانزا
واکسن های زنده و تخفیف حدت یافته بمنظور استفاده استنشاقی سالها در فدراسیون روسیه کاربر موفقی داشته است. واکسن زنده فعلی روسی براساس گونه های تطابق یافته به سرمای سویه H۲N۲ که با سویه های H۱N۱ و H۳N۲ طبقه بندی مجدد شده و با ویروس نوع B که مجدداً تطابق یافته و با سرما ترکیب شده است، تولید گردیده است. ویروس واکسن حساس به درجه حرارت بخوبی در محیط نسبتاً سرد بینی حلقی تکثیر می یابد. اما در بخش های پائین تر دستگاه تنفسی تکثیر آن ضعیف است. گزارش شده این واکسن بدنبال تزریق یک دوز در بزرگسالان و کودکان بالای ۳ سال مطمئن و بسیار کاراست.
در سال ۲۰۰۳ ، یک واکسن زنده آنفلوانزای دیگر که براساس تکنولوژی طبقه بندی مجدد ژنتیکی ساخته شده است در آمریکا مجاز شناخته شد. واکسن آنفلوانزای تطابق یافته به سرما، حاوی ژنهای HA و NA از سه سویه ویروس است که توسط سازمان جهانی بهداشت پیشنهاد شده است و نیر حاوی ژنهای یک سویه master تطابق یافته به سرما است. واکسن حاوی thiomersal نمی باشد. از نظر کارایی حفاظتی بنظر می رسد واکسن های زنده آنفلوانزا قابل مقایسه با واکسن های غیرفعال سه گانه باشند. اما واکسن های تطابق یافته به سرما فقط مجاز است که برای افراد سالم ۴۹-۵ ساله به کار گرفته شود.
● موضع کلی سازمان جهانی بهداشت در خصوص واکسن ها
واکسن هایی که در سطح گسترده به کار گرفته می شوند بایستی الزامات کیفی سازمان جهانی بهداشت را برآورده سازند، ایمن باشند و تأثیر مهمی علیه بیماری در تمام جمعیت های هدف داشته باشند. چنانچه برای نوزادان یا کودکان در نظر گرفته شده باشند به آسانی با برنامه زمان بندی و برنامه های ایمن سازی کودکان تطابق یابد و با پاسخ ایمنی سایر واکسن هایی که همزمان مصرف می شوند تداخل معناداری پیدا نکند. باتوجه به محدودیت های فنی متعارف – به عنوان مثال ظرفیت ذخیره سازی – فرموله شود و قیمت آن در بازارهای مختلف متناسب باشد.
● موضع سازمان جهانی بهداشت در خصوص واکسن های آنفلوانزا
مطالب ذیل بجز در مواردی که ذکر شده باشد فقط به واکسن های غیرفعال آنفلوانزا بر می گردد. هدف اصلی واکسیناسیون علیه آنفلوانزای فصلی اجتناب از آنفلوانزای حاد و گرفتاری های ناشی از آن است. رویهم رفته در حدود ۵۰ کشور از جمله کشورهای صنعتی و سایر کشورهای دارای رشد سریع اقتصادی ، به گروههای افراد در معرض خطر که در سطح ملی تعریف شده باشد از جمله افراد مسن و افراد دچار مشکلات قلبی عروقی، متابولیک، کلیوی یا کاهش ایمنی خدمات واکسیناسیون ارائه می شود.
تفاوت در اولویت های بهداشتی و نیز تنگناهای بودجه های بهداشتی تاکنون موجب محدودیت در کاربرد مشترک واکسن آنفلوانزا در گروههای در معرض خطر بالا که در مناطق صنعتی جهان زندگی می کنند، شده است. گروههایی که در معرض خطر ویژه آنفلوانزای حاد در کشورهای در حال توسعه هستند کمتر شناسائی شده اند. براساس اطلاعات بدست آمده از کشورهای صنعتی و براساس اولویت های آن کشورها گروههای ذیل می توانند هدف واکسیناسیون قرار گیرند تا خطر وقوع حالت حاد بیماری و مرگ زودرس کاهش یابد.
۱) ساکنین طولانی مدت موسسات نگهداری سالمندان و معلولان
۲) افراد مسنی که دچار مشکلات مزمن نظیر بیماریهای تنفسی و قلبی عروقی، بیماریهای متابولیک مانند دیابت ملیتوس و نارسایی کلیوی و انواع مختلف کاهش ایمنی از جمله ایدز باشند. همچنین افرادی که عضو پیوندی دریافت کرده اند.
۳) تمام بزرگسالان و نیز کودکان کمتر از ۶ ماه دارای شرایط فوق.
۴) افرادی که سن آنان بالاتر از سقف متعارف در سطح ملی است بدون درنظرگرفتن سایر عوامل خطر.
اگرچه سقف سن مناسب برای واکسیناسیون عمومی ممکن است در کشورهایی که در شرایط زیستی ضعیفی دارند بطور قابل ملاحظه ای کمتر باشد اما بیشتر کشورها سقف سنی متعارف را ۶۵ سال تلقی می کنند.
۵) سایر گروههایی که براساس اطلاعات و ظرفیت های ملی تعریف شده باشند نظیر تماس افراد پرخطر، زنان باردار، کارکنان مشاغل بهداشتی و دیگر افراد دارای مشاغل کلیدی در جامعه و نیز کودکان ۲۳-۶ ماهه
واکسیناسیون علیه آنفلوانزا در هنگام بارداری ایمن تلقی می شود و در طی فصل آنفلوانزا برای تمام زنان باردار توصیه می گردد. این توصیه نه فقط به خاطر روند بالقوه شدید بیماری به هنگام بارداری است بلکه بخاطر حفظ نوزادان در برابر آنفلوانزا در اولین ماههای آسیب پذیر زندگی آنان نیز می باشد.
در بسیاری از کشورهای در حال توسعه، تبعات پزشکی و اجتماعی اقتصادی آنفلوانزا عمدتاً ناشناخته مانده است. با لحاظ کردن عوامل مستعد کننده متعدد موجود نظیر سوء تغذیه و شرایط ضعیف زیستی ، آنفلوانزا می تواند به عنوان یک مشکل بهداشتی بزرگتر در جوامع فقیر بیش از آنچه تاکنون شناخته شده است، مطرح گردد. سازمان جهانی بهداشت قویاً از اجرای نظارت و مراقبت اپیدمیولوژیکی ، ارزیابی مشکلات ناشی از بیماریها و در صورت وجود زیربنای مناسب ارائه پروژه هایی که تأثیر واکسیناسیون بر بیماری در کشورهای ضعیف را نشان دهد، حمایت می نماید.
گرچه واکسیناسیون علیه آنفلوانزا در سراسر جهان روبه افزایش است بویژه در بسیاری از کشورهای دارای درآمد متوسط آمریکای لاتین و اروپای شرقی و مرکزی، اما هیچ کشوری توصیه های سازمان جهانی بهداشت در خصوص واکسن آنفلوانزا را بطور کامل اجرا نمی کند. حتی در کشورهای ثروتمند صنعتی، بخش عمده ای از گروههای در معرض خطر گرفتاری های ناشی از آنفلوانزا واکسینه نمی شوند. سازمان جهانی بهداشت قویاً بر اهمیت افزایش آگاهی عمومی نسبت به آنفلوانزا و مشکلات ناشی از آن و اثرات مثبت واکسیناسیون تأکید دارد.
کودکان نقش مهمی در انتقال عفونت دارند به علاوه اثرات ایمنی جمعی قابل ملاحظه ای در بخش های ایمن نشده افراد بدنبال ایمن سازی کودکان در ژاپن، روسیه و امریکا مشاهده شده است. بنابراین بازبینی بیشتر ایمنی و هزینه – فایده کاربرد واکسیناسیون آنفلوانزا در برنامه های ملی ایمن سازی کاملاً توجیه دارد.
شبکه جهانی نظارت و مراقبت بر آنفلوانزا وابسته به سازمان جهانی بهداشت ۸۵ کشور و ۱۱۴ آزمایشگاه همکار و ۴ مرکز مشترک را تحت پوشش قرار داده است. براساس اطلاعات دریافتی از این شبکه، برنامه جهانی آنفلوانزا متعلق به سازمان جهانی بهداشت ، توصیه هایی در خصوص ترکیب واکسن های فصل بعدی آنفلوانزا ارائه می نماید. اما بسیاری از کشورها در این شبکه قرار ندارند. در بعضی از کشورهای بزرگ بیش از یک واحد همکار مورد نیاز است. نظارت و مراقبت در مناطق روستایی از اهمیت ویژه ای برخوردار می باشد زیرا در این مناطق حیواناتی که بطور بالقوه میزبان ویروس هستند با انسانها در مجاورت هم زندگی می کنند و بدین دلیل در این مناطق احتمال ظهور سویه های جدید ویروس وجود دارد.
در بسیاری از کشورها، واکسن های غیرفعال آْنفلوانزا، اساس و شالوده واکسیناسیون را تشکیل می دهد. به نظر می رسد واکسن های زنده و تخفیف حدت یافته که در حال حاضر در روسیه و آمریکا است، مطمئن و کارا باشد و ممکن است موجب ایجاد حفاظت وسیع تر و طولانی تری نسبت به واکسن های غیرفعال گردد. استفاده استنشاقی مزیت های عملی آشکاری بویژه به هنگام کاربرد در سطح وسیع در کودکان دارد. تولید واکسن های مبتنی بر کشت سلولی ، adjuvant های بهبود یافته ، واکسن داخل پوستی و استفاده از تکنولوژی ژنتیکی معکوس از دیگر تغییر و تحولات مهم واکسن های آنفلوانزا بشمار می آید.
علیرغم تعداد اندک تولیدکنندگان ، تولید واکسن های آنفلوانزا از افزایش ۵% سالانه برخوردار است و تصور می شود در حال حاضر برای برآورده ساختن نیاز بازار به هنگام فصل آنفلوانزا کافی باشد. اما بروز مشکلات موقتی در یک یا چند مرکز عمده تولیدی نمی تواند بسرعت جبران شود و در گذشته نیز موجب کمبود واکسن شده است. علاوه بر این، ظرفیت تولید همچنان به صورت یک نگرانی جدی در هنگام بروز اپیدمی فراگیر جدید به قوت خود باقی است.
منبع: سازمان دامپزشکی کل کشور
سید مهرداد اسحق حسینی

همچنین شاید مطالب زیر مورد پسندتان باشد...

افزودن یک دیدگاه

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.