اطلاعاتی در مورد بیضه نزول نکرده /پیامد ها و مشکلات عدم نزول بیضه

اطلاعاتی در مورد بیضه نزول نکرده /پیامد ها و مشکلات عدم نزول بیضه

اطلاعاتی در مورد بیضه نزول نکرده /پیامد ها و مشکلات عدم نزول بیضه

اطلاعاتی در مورد بیضه نزول نکرده /پیامد ها و مشکلات عدم نزول بیضه
اطلاعاتی در مورد بیضه نزول نکرده /پیامد ها و مشکلات عدم نزول بیضه

بیضه‌ها مهم‌ترین عضو تولیدمثل مردانه هستند و دو وظیفه مهم تولید اسپرم (نطفه مردانه) و هورمون تستوسترون را برعهده دارند. این اعضا باعث ایجاد خصوصیات جنسی مردانه در پسربچه‌ها می‌شوند. گاهی بیضه‌ها در جای اصلی خود قرار نمی‌گیرند و مشکل‌ساز می‌شوند.

تخمین زده می‌شود که ۵-۳ درصد نوزادان تازه متولدشده پسر، دچار بیضه نزول‌نکرده هستند. در برخی کشورها، بنا به دلایل نامشخص، میزان شیوع این عارضه در حال افزایش است. در بیشتر موارد بیضه‌ها به‌خودی خود در طول سال اول زندگی نزول می‌کنند و در محل طبیعی قرار می‌گیرند، ولی در مواردی به عمل جراحی نیاز است.

دمای بیضه

بیضه‌ها زیر آلت جنسی قرار دارند.

دمای بیضه‌ها در حدود ۳ درجه از دمای عمومی بدن(۳۷) پایین‌تر است. در روی کیسه خایه ماهیچه‌های صاف قرار دارند که به صورت غیرارادی عمل می‌کنند و هنگامی که دمای خایه‌ها از حد معمول پایین‌تر برود، منقبض می‌شوند و باعث می‌شوند تا خایه‌ها به زیر شکم نزدیک شوند و گرم‌تر شوند. وقتی هم که دمای خایه‌ها از حد معمول بالاتر برود، این ماهیچه‌ها منبسط می‌شوند و خایه‌ها از شکم فاصله می‌گیرند تا خنک‌تر شوند و شرایط برای اسپرم‌سازی مهیا شود.

خایه بخش عمده‌ای از هورمون‌های جنسی مردانه مانند تستوسترون را نیز ترشح می‌کند.

منظور از بیضه نزول‌نکرده در کودکان چیست؟

بیضه‌ها در دوران جنینی داخل شکم جنین تکامل می‌یابند و با افزایش سن، از مسیر مشخص پایین می‌آیند و داخل کیسه بیضه قرار می‌گیرند. مسیر نزول بیضه، کانال یا مجرای مغبنی است که در کشاله ران قرار دارد. اگر پایین‌آمدن بیضه در هر قسمت از مسیر طبیعی متوقف شود، به آن «عدم نزول بیضه» یا «بیضه نزول‌نکرده» می‌گویند، ولی اگر بیضه از مسیر طبیعی خود خارج و نزول آن متوقف شود، به آن «بیضه نابجا» گفته می‌شود. «بیضه نزول‌نکرده»، یکی از شایع‌ترین اختلالات مادرزادی است که پسربچه‌ها را گرفتار می‌کند و از هنگام تولد نوزاد وجود دارد.

 

دلایل ایجاد این مشکل

عدم نزول بیضه می‌تواند یکطرفه یا دوطرفه باشد و بیشتر در نوزادانی دیده می‌شود که به اختلال هورمونی مبتلا هستند. اختلالات فیزیکی هنگام تولد و ابتلا به برخی بیماری‌های ژنتیکی ممکن است با این مشکل همراه باشد، مثلا میزان شیوع عدم نزول بیضه در نوزادانی که هنگام تولد دارای «اسپینا بیفیدا» (یک نوع اختلال در ستون‌فقرات) یا سندرم داون (اختلال کروموزومی) هستند، زیاد است. در بیشتر موارد، علت مشخصی را نمی‌توان پیدا کرد.

عوامل خطر برای عدم نزول بیضه:

نارس بودن نوزاد
وزن کم هنگام تولد
تماس مادر با حشره کشها
دیابت و چاقی مادر
مصرف سیگار در دوران بارداری
مصرف مسکن های ضعیف نظیر استامینوفن و ایبوبروفن در دوران بارداری
سابقه خانوادگی مثبت
لقاح مصنوعی
برخی سندرمهای مادرزادی

اطلاعاتی در مورد بیضه نزول نکرده /پیامد ها و مشکلات عدم نزول بیضه
اطلاعاتی در مورد بیضه نزول نکرده /پیامد ها و مشکلات عدم نزول بیضه

تشخیص و طبقه بندی:

کودک می باید از نظر محل، سایز، و سایر اختلالات همراه نظیر هیپوسپادیاس(hypospadiasis) مورد ارزیابی قرار گیرد. برای معاینه بهتر است اتاق گرم باشد، حواس کودک پرت شود، و معاینه چند بار تکرار گردد. در این بیماران کیسه بیضه خالی است و در موارد یکطرفه عدم تقارن در کیسه بیضه ها دیده میشود. ممکن است بیضه درهر نقطه ای ازمسیر نزول لمس شود.

در ۸۰% موارد بیضه نزول نکرده قابل لمس است. اگر هر دو بیضه غیرقابل لمس باشند، به ویژه چنانچه اشکال در تکامل آلت نیز مشاهده گردد، توصیه به انجام تست ژنتیک و هورمونی از نظر اختلالات ابهام جنسی میشود. در این موارد میباید به مشکلات ” غده فوق کلیوی ” مشکوک شد. در صورت عدم لمس هر دو بیضه و طبیعی بودن غده فوق کلیوی؛ ارزبابی سطح خونی anti-mullerian hormone یا mullerian inhibiting substance ضروری است.

هیپوسپادیاس در ۲۴-۱۲% وموارد با عدم نزول بیضه همراهی دارد. در ۴۰-۱۵%موارد بیضه غیرقابل لمس، بیضه ازبین رفته است؛ که علت آن احتمالأ چرخش طناب بیضه(testicular torsion) در دوران جنینی است. چنانچه بیضه غیرقابل لمس بوده و بیضه مقابل بزرگتر از حد معمول باشد، احتمال<< بیضه ازبین رفته >> افزایش می یابد.در ۵۰-۲۵% موارد بیضه غیرقابل لمس، بیضه داخل شکم واقع شده است.روش های تشخیصی در موارد عدم نزول بیضه شامل سونوگرافی، “ام آر آی” و لاپاروسکوپی میباشد.

موردی که در تشخیص افتراقی با عدم نزول بیضه قرار میگیرد؛ بیضه جمع شونده(retractile testis) است. در افراد طبیعی واکنش غیر ارادی عضله کرماستریک، موجب بالارفتن بیضه میشود. این رفلکس در شیرخواران واضح تر میباشد.معمولأ بیضه جمع شونده به صورت دوطرفه دیده میشود. اگر در این حالت در اکثر مواقع بیضه در داخل کیسه لمس میشود، توصیه به معاینات با فواصل ۶ ماهه میگردد. خطر صعود بیضه در موارد بیضه های جمع شونده افزایش می یابد.

پیش آگهی:

خطر سرطان بیضه در کسانی که سابقه عدم نزول بیضه دارند افزایش می یابد؛ و ریسک آن در موارد عدم جراحی ۲٫۵ تا ۸ برابر و در صورت جراحی قبل از سن بلوغ ۳-۲ برابر خواهد بود. در واقع جراحی قبل از بلوغ در مقایسه با پس از آن به نحو چشمگیری از ریسک سرطان بیضه میکاهد. درکل احتمال سرطان، ۰٫۲۵-۰٫۱% میباشد. سرطان بیضه در سنین ۲۵ تا ۴۰ سالگی شایعتر است.

معاینه مستمر بیضه توسط بیمار از نظر وجود ورم و لمس هر نوع توده اساس غربال گری سرطان بیضه در این عده است. معاینه توسط بیمار باید هر ماه صورت پذیرد. کاهش میزان باروری عارضه دیگر در این بیماران است که با جراحی زودهنگام شدت آن تقلیل می یابد.

مشکلات روانی همراه با کاهش اعتماد به نفس مرد، در صورت عدم رفع مشکل، در این بیماران دیده میشود. احتمال چرخش طناب بیضه دربیمارانی که عمل نشده اند، بیشتر است. بیضه های نزول نکرده، در برابر ضربه آسیب پذیرتر هستند. درکل جراحی زودهنگام از شدت این عوارض میکاهد.

 

راه درمان

این مشکل را می‌توان به ۲ روش جراحی و هورمون‌درمانی درمان کرد. بهترین نوع درمان، عمل جراحی است. در این روش محل بیضه داخل شکم یا کشاله ران مشخص و سعی می‌شود آن را در محل طبیعی خود قرار داد. پایین‌آوردن بیضه‌هایی که داخل شکم قرار دارند، تا انتهای کیسه بیضه به دلیل کوتاه‌بودن طناب بیضوی، امکان‌پذیر نیست ولی می‌توان بیضه را از داخل شکم بیرون آورد و مثلا در قسمت فوقانی کیسه بیضه ثابت کرد. به این ترتیب بیضه هم از محیط گرم شکم خارج می‌شود و هم به آسانی برای معاینه‌های بعدی در دسترس قرار می‌گیرد.

در روش هورمون‌درمانی نیز با تزریق یک آمپول، بیضه به طرف پایین حرکت می‌کند. هورمون‌درمانی، زمانی اثر بهتری دارد که بیضه نزدیک به محل طبیعی خود قرار گیرد مثلا در قسمت فوقانی کیسه بیضه.

اهداف درمان شامل موارد زیر است :

الف – افزایش احتمال باروری
۱- بخوبی روشن شده است که اختلال در بلوغ سلول های بنیادی بعلت پائین نیامدن بیضه است.
۲- با پائین آوردن بیضه شانس باروری بیشتر می شود.
۳- امکان پدر شدن در بیضه های پائین نیامده دو طرفه با شدت بیشتری به مخاطره می افتد تا در یکطرفه ها .

ب – تسهیل در امکان معاینه خود بیماران توسط خودشان از نظر تشخیص بموقع سرطان.
۱- شیوع سرطان در این کودکان ۴۰ برابر بیشتر از کودکان نرمال است .
۲- درمان بموقع شانس سرطان را کاهش می دهد ولی از بین نمی برد .
۳- محل قرار گرفتن بیضه پائین نیامده؛ با بروز سرطان ارتباط دارد . ۵۰ ٪ از سرطان های بیضه در بیضه های داخل شکمی رخ می دهد.

ج- اهداف دیگر:
۱- پیشگیری از پیچ خوردن بیضه
۲- جلوگیری از ضربه به بیضه
۳- کاهش عوارض روانی ناشی از خالی بودن اسکوروتوم.

 

چه زمانی باید عمل جراحی انجام شود؟

بیضه‌ای که زمان تولد در محل طبیعی قرار ندارد، اغلب در ۶ ماه اول زندگی پایین می‌آید و در محل طبیعی قرار می‌گیرد، بنابراین بهتر است قبل از تصمیم به جراحی، تا پایان ۶ ماهگی صبر شود. اگر در پایان ۶ ماهگی بیضه را لمس نکنیم یا بیضه خیلی بالا قرار گرفته باشد، بعید است که بدون درمان پایین بیاید و در محل طبیعی قرار گیرد. گاهی بیضه‌ها به‌شدت آسیب می‌بیند و به دلیل پیچ خوردن طناب بیضه داخل رحم مادر، تقریبا از بین می‌روند. در این موارد باید بیضه‌ها را درآورد ولی نباید داخل کیسه بیضه قرار داد.

جراحی بیضه نزول‌نکرده می‌تواند همراه با عارضه باشد؟

در پزشکی هیچ نوع عمل جراحی‌ای وجود ندارد که بدون عارضه باشد، ولی میزان عوارض و شدت آن در هر عمل جراحی‌ای متفاوت است. در این مورد نیز عمل جراحی می‌تواند با چند عارضه همراه باشد، ولی حتمی نیست مثل تمام اعمال جراحی، عفونت زخم و خونریزی ممکن است اتفاق بیفتد. شریانی که به بیضه خون می‌رساند، آنقدر باریک و نازک است که حتی گاهی با عینک‌هایی که درشت‌نمایی دارند هم قابل مشاهده نیست.

اگر هنگام عمل این شریان آسیب ببیند، به دلیل قطع جریان خون، بیضه از بین می‌رود. آسیب جدی بعدی که می‌تواند اتفاق بیفتد، قطع‌ لوله منی‌بر است. گاهی به دلیل کوتاه‌بودن طناب منوی می‌توان بیضه را تا موقعیت پایین‌تر، پایین آورد، ولی نمی‌توان در محل طبیعی قرار داد. اگر عمل جراحی کودک قبل از یک سالگی انجام شود، گاهی با جراحی دوم یک سال بعد، بیضه پایین‌تر می‌آید اما اگر عمل جراحی در سنین بالا مثلا سنین مدرسه انجام شود، فقط در همان بار اول می‌توان تا حد امکان بیضه‌ها را پایین ‌آورد. بعد از عمل، باید معاینه‌ منظم بیضه‌ها انجام شود.
عوارض جراحی شامل کوچک شدن ( آتروفی ) بیضه، صعود مجدد بیضه، آسیب بیضه، آسیب لوله نطفه بر، خونریزی و عفونت است.احتمال کوچک شدن بیضه به دنبال جراحی به محل اولیه بیضه مرتبط است.این میزان در موارد بیضه داخل شکمی ۲۷%، داخل کانال کشاله ران ۱۳%، و زیر کانال کشاله ران ۸% میباشد.معمولأ به علت وجود بیضه سالم در طرف مقابل، آتروفی موجب ناباروری نمیشود. آسیب لوله نطفه بر در ۱% موارد دیده میشود.

در موارد ذیل با پزشک خود تماس بگیرید:

درد وتورم بیضه
تب بالای ۳۸ درجه
قرمزی، گرمی یا ترشح زرد رنگ یا بدبو از زخم
عدم پاسخ درد به استامینوفن
عدم بهبود تهوع، استفراغ، یبوست و اسهال
بی اشتهایی
درد شکمی
درد معده
خونریزی از بخیه، و عدم پاسخ به فشار ۵ دقیقه ای
هرگونه دلواپسی در رابطه با نقاهت کودک
در شیرخواران نارس میتوان پس از شش ماهگی نیز منتظر نزول بیضه بود. حتی در موارد نزول خودبخود بیضه، به دلیل احتمال صعود مجدد بیضه، معاینه مستمر توصیه میگردد.

 

 

 

اطلاعاتی در مورد بیضه نزول نکرده /پیامد ها و مشکلات عدم نزول بیضه
اطلاعاتی در مورد بیضه نزول نکرده /پیامد ها و مشکلات عدم نزول بیضه

 

اپیدمیولوژی

بطور کلی ۳٪ از نوزادان فول ترم دچار بیضه پایین نیامده هستند و این میزان در سن ۶ تا ۱۲ ماهگی به ۱٪ کاهش مییابد . شیوع این بیماری در نوزادان نارس در حدود ۳۰ ٪ است. عواملی که پایین نیامدن بیضه را مساعد می کنند عبارتند از ؛ نارس بودن ُ کم وزن بودن ُ کوچک بودن نسبت به سن حاملگی ُ دوقلویی و دریافت استروژن توسط مادر در سه ماه اول حاملگی. بعد از سن ۶ ماهگی احتمال پایین آمدن بیضه بسیاد بعید است . در یک مطالعه گزارش شده است که در ۲۳ ٪ از کودکانی که بیضه پایین نیامده داشته اند یک سابقه فامیلی مثبت وجود داشته است و ۶.۹ ٪ ممکن است یکی از برادر ها و در ۴.۶ ٪ ممکن است پدر همین سابقه را داشته باشد.

پیامدهای بیضه نزول نکرده

منطق درمان بیضه نزول نکرده پیشگیری از عوارض بالقوه آن است. رایج ترین مشکلات در ارتباط با عدم نزول بیضه شامل تومور بیضه، ناباروری، تورشن بیضه (پیچ خوردن بیضه به دور طناب خود) و فتق مغبنی می باشد.

سرطان بیضه

به خوبی اثبات شده است که در مردان با سابقه بیضه نزول نکرده نسبت به افراد عادی میزان بروز سرطان بیضه بالاتر از حد انتظار است. در حالی که احتمال میزان ابتلا به سرطان بیضه در گذشته احتمالا دست بالا تخمین زده شده است، بروز ابتلا به سرطان بیضه در میان مردان مبتلا به بیضه نزول نکرده تقریبا یک در ۱۰۰۰ تا یک در ۲۵۰۰ می باشد. اگرچه خطر ابتلا نسبت به جمعیت عمومی به طور معنی داری بالاتر است (یک در ۱۰۰۰۰۰)، ولی این سطح از خطر باعث نمی شود تا به درمان های رادیکال، مانند حذف تمام بیضه داخل شکمی را روی بیاوریم.

حدود ۲۰ درصد از تومورهای بیضه در مردان با بیضه نزول نکرده یک طرفه، در بیضه سمت مقابل که به طور طبیعی نزول کرده است رخ می دهد؛ این یافته، از مخالفت با حذف بی رویه بیضه نزول نکرده پشتیبانی می کند. نهان بیضگی و سرطان بیضه نیز ممکن است تظاهراتی از اختلال ژنتیکی بیضه باشند، بنابراین، بروز سرطان در بیضه نزول نکرده ممکن است به دلیل محل غیر طبیعی بیضه و نزول نکردن آن نباشد. اگر چه اثبات نشده است که orchiopexy و پائین آوردن بیضه با جراحی، خطر ابتلا به سرطان بیضه را کاهش می دهد، ولی به سهولت تشخیص زود هنگام سرطان بیضه از طریق خودآزمایی بیضه کمک می کند.

 

اطلاعاتی در مورد بیضه نزول نکرده /پیامد ها و مشکلات عدم نزول بیضه
اطلاعاتی در مورد بیضه نزول نکرده /پیامد ها و مشکلات عدم نزول بیضه

ناباروری

به عنوان یک گروه، مردانی که بیضه نزول نکرده داشته اند کاهش تعداد اسپرم، اسپرم با کیفیت پائین تر و میزان باروری پایین تری نسبت به مردان با بیضه ها نزول کرده نرمال داشته اند. احتمال ناباروری با نهان بیضگی دو طرفه و بالا بودن سن در زمان orchiopexy،(پائین آوردن بیضه با جراحی) افزایش می یابد. اختلال در تولید اسپرم (اسپرماتوژنز) ممکن است تا حدی به علت زمینه ی ناهنجاری های ژنتیکی ایجاد شود که خطر ابتلا به سرطان بیضه را نیز می تواند افزایش دهد. به همین دلیل، ممکن است اختلال در تولید اسپرم (اسپرماتوژنز) از طریق مداخله جراحی و پائین آوردن بیضه به طور کامل برگشت پذیر نباشد.

بر خلاف خطر ابتلا به سرطان بیضه، به نظر می رسد مزیت orchiopexy (پائین آوردن بیضه با جراحی) زود هنگام، حفظ باروری می باشد. از طریق بیوپسی بیضه در زمان orchiopexy ، نشان داده شده است که تراکم سلول های تولید کننده اسپرم(ژرم سل) با گذشت زمان کاهش می یابد، و این اتفاق از اوایل یک سالگی شروع می شود. به همین دلیل، درمان بیضه نزول نکرده از اوایل شش ماهگی توصیه می شود و بایستی قبل از سن دو سالگی حتما انجام شده باشد.

پیچ خوردگی بیضه و فتق مغبنی

اگرچه شواهد کمی وجود دارد، ولی تصور می شود میزان بروز چرخش بیضه در بیضه های نزول نکرده بالاتر از بیضه های نزول کرده به داخل کیسه بیضه (اسکروتوم) می باشد. پیچ خوردگی بیضه نزول نکرده اغلب با بروز تومور بیضه همراه است، که احتمالا به دلیل افزایش وزن بیضه و بهم ریختگی ابعاد آن می باشد. پیچ خوردگی بیضه داخل شکمی ممکن است به صورت درد حاد شکم تظاهر کند.بیضه غیر قابل لمس در معاینه فیزیکی سرنخی برای تشخیص در این حالت است، اما اغلب چرخش بیضه تنها در زمان باز کردن و اکتشاف شکم تشخیص داده می شود.

در صورت وجود فتق مغبنی همراه با بیضه نزول نکرده ، ترمیم فتق همزمان با orchiopexy (پائین آوردن بیضه با جراحی) ضروری است.

اطلاعاتی در مورد بیضه نزول نکرده /پیامد ها و مشکلات عدم نزول بیضه
اطلاعاتی در مورد بیضه نزول نکرده /پیامد ها و مشکلات عدم نزول بیضه

لازم است والدین به فرزندشان بگویند که مبتلا به بیضه نزول‌نکرده بوده است؟

بله، حتی اگر بیضه نزول‌نکرده در سال اول زندگی کودک با جراحی اصلاح شده باشد، احتمال بروز مشکلات باروری در آینده در این کودک بیشتر خواهد بود. مشکلات باروری و افزایش خطر ابتلا به سرطان بیضه، با بزرگ‌شدن فرد بیشتر می‌شود و وی باید از این موضوع آگاهی کافی داشته باشد، بنابراین به پسربچه‌ها آموزش داده می‌شود که مرتب بیضه خود را از نظر وجود ورم و هر نوع توده معاینه و هر نوع مورد غیرطبیعی را به پزشک گزارش کنند. به تجربه توصیه می‌شود که قبل از ازدواج، این‌گونه افراد از نظر باروری بررسی شوند و حتما موضوع را قبل از ازدواج با همسر آینده خود در میان بگذارند، وگرنه باعث مشکلات قانونی بعدی می‌شود. متاسفانه در جامعه ما حتی افرادی که دارای بیضه نزول‌نکرده دو طرفه هستند، موضوع را از همسر آینده خود کتمان می‌کنند و پس از ازدواج کار به محاکم قضایی کشیده می‌شود. در ضمن کم نیستند والدینی که موقع سربازی رفتن فرزندان خود، متوجه عدم نزول بیضه در فرزند خود می‌شوند زیرا قبل از ورود به خدمت سربازی، معاینه پزشکی‌ای از تمام مشمولین خدمت سربازی انجام می‌شود.

 اقدامات پس از عمل:

نقاهت معمولأ یک هفته طول میکشد. آنتی بیوتیک در راستای پیشگیری از عفونت داده میشود. جهت کنترل درد استامینوفن تجویز میشود؛ با دوز ۱۰ تا ۱۵ میلیگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن، هر ۴ تا ۶ ساعت. به ندرت پس از روز دوم جراحی نیاز به مسکن وجود دارد.

کودک در زمان ترخیص میباید به خوبی بخورد و بیاشامد. در ۲۴ ساعت اول غذای چرب داده نشود. ۲ روز پس از ترخیص کودک میتواند دوش بگیرد؛ ولی زخم نباید کاملأ خیس شود. از زخم کودک مراقبت کنید؛ تا خشک و تمیز باشد. مواظب علایم عفونت نظیر تب، ترشح از زخم، گرمی و قرمزی زخم باشید. ممکن است به دنبال عمل، ورم و خونمردگی پدید آید که گذرا بوده و طی ۳ هفته تا ۳ ماه برطرف میگردد.

حساسیت مختصر در محل برش طبیعی است. گاهی یک فرورفتگی در کیسه بیضه مشاهده میشود که به دنبال جذب بخیه برطرف خواهد شد. کودک طی یک هفته میتواند مدرسه رود.پس از جراحی شیرخوار حداقل تا ۴ هفته نباید از تفریحات زینی نظیر روروک، سه چرخه و غیره استفاده نماید؛ تا بیضه جابجا نشود.

فعالیت های ورزشی نیز در کودکان بزرگتر حداقل تا ۴ هفته محدود شود.۲-۱ هفته پس از جراحی کودک معاینه شده و سپس سه ماه بعد ویزیت میشود. ویزیتهای بعدی ۶ و ۱۲ ماه و زمان بلوغ خواهد بود. معمولأ بخیه ها جذبی هستند و نیاز به کشیدن ندارند. گاهی در این بیماران بخیه ها حوالی هفته چهارم از محل برش خارج میشوند. این مسأله با قرمزی و ترشح مختصر همراهی دارد. این یک پدیده طبیعی است و توصیه به شستشو با آب و صابون ملایم؛ و صبر میگردد. به دنبال جذب یا افتادن بخیه ها، زخم التیام می یابد.

اطلاعاتی در مورد بیضه نزول نکرده /پیامد ها و مشکلات عدم نزول بیضه

همچنین شاید مطالب زیر مورد پسندتان باشد...

افزودن یک دیدگاه

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.